Request for Domestic Violence Restraining Order

請求下達家庭暴力禁制令（家庭暴力預防）

本表不是法院命令。僅供參考，請勿提交法院。

您還必須填寫 CLETS-001 表「保密 CLETS 資訊」，並在提交本申請時將該表交給書記員。

1. 請求獲得保護的人的姓名： 年齡：

本案中您的律師（如有）：

姓名： 州律師協會號碼：

律師事務所名稱：

地址：

城市： 州： 郵遞區號：

電話： 傳真： 電子郵件地址：

2. 您希望受到保護、免受其虐待的人的姓名：

對您希望受到保護免受其傷害的人的描述：

性別： 男 女 身高： 體重：

頭髮顏色： 眼睛顏色： 種族：

年齡： 出生日期：

地址（如知道）：

城市： 州： 郵遞區號：

3. 您是否希望下達保護您的家人或家庭成員的命令？ 是 否

如果回答「是」，請列出：

全名 性別 年齡 與您住在一起？ 是 否 與您的關係

全名 性別 年齡 與您住在一起？ 是 否 與您的關係

4. 您與第2項中的人是什麼關係？

我們現在是夫妻或經過登記的配偶。

我們曾經是夫妻或經過登記的配偶。

我們目前同居。

我們以前曾經同居。

我們是有血緣、婚姻或領養關係的親屬：

我們正在約會或曾經約會，或者我們已經或曾經訂婚準備結婚。

我們是一名或多名18歲以下子女的共同父母。

5. 其他法院案例

您本人或第3項中所列的任何其他人是否曾經涉入與第2項中的人的其他案例？ 是 否

案例類型與資訊：

離婚、婚姻無效、合法分居

民事騷擾

家庭暴力

刑事犯罪

青少年、受撫養、監護

子女贍養費

父母身份、父親身份

其他：

目前是否有任何家庭暴力限制/保護令？ 是 否

6. 個人行為命令

請求法院命令第2項中的人不要對我或第3項中所列的任何人有以下行為：

騷擾、襲擊、毆打、威脅、攻擊、拳擊、跟蹤、尾隨、折磨、毀壞個人財產、擾亂平靜、監控、假冒他人或阻礙行動。

以任何方式直接或間接聯絡，包括但不限於打電話、寄郵件、發電子郵件或採用其他電子方法。

7. 不得接近命令

請求保持 的距離：

本人

我的住宅

我的工作或工作地點

我的學校

我的車輛

子女的學校或托兒所

第3項中所列的每一個人

其他：

8. 搬出命令

本人請求法院命令第2項中的人搬出並不得返回：

本人有權在以上地址居住，因為：

9. 槍支或其他武器或彈藥

我認為第2項所列人士擁有或控制槍枝或其他武器： 是 否 不知道

10. 記錄非法通訊

本人請求法院批准本人有權記錄第2項中的人違反法官的命令與我通訊的內容。

11. 動物照護

我要求對以下所列動物享有唯一的擁有、護理及控制權：

我要求動物與我在一起，因為：

12. 子女監護和探訪

我沒有子女監護或探訪命令，我希望下達該命令。

我有子女監護或探訪命令，我希望更改該命令。

13. 子女贍養費

我沒有子女贍養費命令，我希望下達該命令。

我有子女贍養費命令，我希望更改該命令。

我目前在接受或已經申請 TANF、Welfare、CalWORKS 或 Medi-Cal。

14. 財產控制

我請求法院允許我僅暫時使用、擁有和控制此處所列的財產：

15. 債務償還

本人請求法院命令第2項中的人在命令有效期內支付以下款項：

收款人： 付款原因： 數額：$

16. 財產限制

我與第2項所列人士有夫妻關係或經過登記的配偶關係，請求法院限制其處分財產。

17. 配偶撫養費

我請求法院命令第2項中的人支付配偶贍養費。

18. 保險

我請求法院命令第2項中的人不得兌現、借款、取消、轉讓、棄置或更改任何保險或賠付。

19. 律師費與開支

我請求第2項中的人支付部分或全部我的律師費和訴訟費。

20. 開支與服務付款

本人請求由第2項中的人支付以下款項：

收款人： 付款原因： 數額：$

收款人： 付款原因： 數額：$

21. 施虐者干預計劃

本人請求法院命令第2項中所列人士參加為期52週的施虐者干預計劃。

22. 其他命令

您還請求法院發佈哪些其他命令？

23. 送達（通知）時間

如需在聽證會召開前少於五天送達文件，請說明理由：

24. 免費將命令送達（通知）受禁制人

我希望警官或法警免費將命令送達（通知）受禁制人。

25. 法院聽證會

法院將應您的請求安排召開聽證會。

26. 描述受虐狀況

請描述第2項中的人如何虐待您。

a. 最近一次虐待的日期：

b. 誰在場？

c. 請描述第2項中的人如何虐待您或您的子女：

d. 第2項中的人是否使用或威脅使用槍支或任何其他武器？ 否 是

e. 描述受到的任何傷害：

f. 警察是否到來？ 否 是

如果回答「是」，警察是否給您或第2項中的人「緊急情況保護令」？ 是 否 我不知道

g. 第2項中的人是否曾經在其他時間虐待您（或您的子女）？

27. 其他受保護人

第3項中所列的人需要保護令，因為：

28. 本表隨附的頁數（如有）：

本人聲明，以上提供之資訊準確無誤，否則甘願根據加州法律接受偽證罪處罰。