Fill and Sign the Workers Compensation Lawsstate by State Comparison Form

State of New York WORKERS' COMPENSATION BOARD Notice of Right to Select a Workers' Compensation Board Authorized Health Care Provider To the Injured Employee: For the treatment of your work-related injury or illness, you may choose any physician, podiatrist, chiropractor, or psychologist (upon referral from an authorized physician) who is Workers' Compensation Board authorized and who is accepting workers' compensation patients. While you may choose to utilize a network or provider which is recommended by your employer or its workers' compensation insurance carrier or to permit your employer to select a provider on your behalf, you may, at any time, change your health care provider without jeopardizing your workers' compensation claim for benefits. _________________________ __________ _____________________________ _________ Signature of Injured Employee Date Signature of Witness Date To the Employer: The employer shall provide the above-named injured employee with a copy of this signed form and shall maintain the original form in the employer's records where it may be inspected by the Workers' Compensation Board at any time. This form shall not be submitted to the Workers' Compensation Board nor shall it be executed prior to the occurrence of this employee's work-related injury or illness.Please note: It is not necessary for you to sign this consent form if your employer is (i) participating in a certified preferred provider organization (PPO) under Article 10-A of the Workers' Compensation Law, or (ii) participating in the alternative dispute resolution (ADR) pilot program under section 25(2-c) of the Workers' Compensation Law. In accordance with these statutory programs, except in emergency situations, you must obtain at least initial treatment for any workers' compensation injury or illness from the certified network(s) or providers designated by your employer. Injured Employee's Name Injured Employee's Social Security No. Date of Accident Employer's Name and Address www.wcb.ny.gov ESTE RESUMEN ESTÁ ESCRITO EN ESPAÑOL AL DORSO C-3.1 (3-04) The Workers' Compensation Board employs and serves people with disabilities without discrimination. Estado de Nueva York JUNTA DE COMPENSACIÓN OBRERA Aviso de Aceptación de Uso de Proveedor de Servicios o Red de Salud Recomendado por Patrono o Compañía de Seguros La Junta de Compensación Obrera emplea y sirve a personas con impedimentos sin discriminar. C-3.1S (3-04) Al Empleado Lesionado: Para el tratamiento de su lesión o enfermedad relacionada con su trabajo, usted puede escoger cualquier médico, podiatra, quiropráctico o sicólogo (con referido de un médico autorizado) que esté autorizado por la Junta y que esté aceptando pacientes de la Junta de Compensación Obrera. Usted debe firmar esta forma de consentimiento si decide escoger usar una "Red" o Proveedores que sean recomendados por su patrono o por el seguro ó permitir que su patrono seleccione un proveedor en su nombre. Usted puede, en cualquier momento en el futuro cambiar su proveedor de salud de compensación obrera. _________________________ __________ _____________________________ _________ Firma Empleado Lesionado Fecha Firma Testigo Fecha Al Patrono: El patrono deberá proveer al empleado lesionado antes mencionado con una copia de esta forma firmada y deberá conservar el original en los records del empleado, donde pueda ser inspeccionada por la Junta de Compensación Obrera en cualquier momento. Esta forma no deberá ser sometida a la Junta de Compensación Obrera, ni deberá ser procesada con anterioridad a la lesión o enfermedad del empleado. Nota: No es necesario que usted firme este documento, si su patrono (1) participa en la organización certificada de proveedor preferido (PPO) acuerdo bajo el Artículo 10 A de la ley de Compensación Obrera, o (2) participa en el programa piloto de de resolución de alternativas de disputa (ADR) bajo la sección 25(2-C) de la ley de Compensación Obrera. De acuerdo con estos programas establecidos por ley, excepto en situaciones de emergencia, usted deberá al menos inicialmente, recibir tratamiento por lesiones o enfermedad en el trabajo, de una red certificada o de un proveedor designado por su patrono. Nombre Empleado Lesionado Seguro Social Empleado Lesionado Día de Accidente Nombre y Dirección del Patrono www.wcb.ny.govTHIS NOTICE IS WRITTEN IN ENGLISH ON THE REVERSE SIDE.