Fill and Sign the Alabama Paternity Form

1. I a m t h e [ ] n at u r a l m ot h e r of t he c h i ld n a m e d b elo w : [ ] n at u r a l f a th e r [ ] o th e r; e x p l a i n i n Se c ti o n I VA F FI D A V IT IN S U P P O RT O F ES T A B L I S H I NG P A T E RNI T Y P e t i t i one r: N a m e ( f ir s t , m id d l e , l a st ) I V - D Ca s e : [ ] TAN F S o c ia l S ecu r i ty N um b e r [ ] I V - E Fo st e r Ca r e [ ] M e d i c a id On ly [ ] Fo r m e r A ss i st an c e Re spo n den t : N a m e ( f i r s t , m i dd l e , l a st ) S o c ia l S ecu r i ty N um b e r No n -IV-D Ca s e : [ [ ] Neve r A s s i s t an c e ] Fi l e St a m p Re s pond i n g IV- D Ca s e I den t i f i e r Re s pond i n g T r i bu n a l Nu m b e r I n i t i a t i n g IV- D Ca s e I den t i f i e r I n i t i a t i n g T r i buna l Nu m b e rSECTION 1 A S e p ar a te A ff i d av i t Is R eq u i r ed f or E a c h C h i l d N e e d i n g P a ter n i t y E s t a b l i s h e d . I, , o n o a t h , un d e r p e nal ty o f pe rj u ry dep o s e a n d a ll e ge : Na m e ( f i r s t, m i dd l e , l as t) Ch ild ’ s F ul l Le g a l N a m e ( f i r s t , m i dd le l a st ) Ch ild ’ s D a t e o f B i rth ( M on t h , Day , Y ear ) P lac e o f B i r th (C i t y , Cou n t y , S ta t e ) Da t e M o t he r Got Pr e g nan t ( M on t h , Y ear ) F ul l T e rm P r eg n anc y [ ] Y es [ ] No ( If No, e x p l a i n) W he re M o t he r Got P r egn a n t (C i t y , Coun t y , S t a t e ) M o t he r ’ s M aide n N a m e ( f i r s t , m i dd le, la s t ) 2 . T h e chi l d w a s c o nc e i v e d a s a r esu l t o f se x ua l in t e r c ou r s e b et w ee n an d m e d urin g th e t i m e s t a t e d abo v e . Na m e (f ir s t , m i dd l e , l a st ) 3 . a . A ma n i s na m e d a s t h e f a t he r o n th e c h il d ’ s bi rth ce r t i f i ca t e . [ ] Y e s ( A t t a c he d c ert i f ied c o p y ) [ ] No If Y es , t h e m a n’ s n a m e a n d a d d r e s s a r e : b . A ma n w a s ma rr i e d t o th e na tu r a l m o t he r , a n d th e c h il d ’ s bi r t h oc c u rr e d w i t h i n a y ea r o f t h e e n d o f t h e ma rr i age . [ ] Y e s [ ] No If Y es , t h e m a n’ s n a m e a n d a d d r e s s a r e : Da t e m a rr ia g e e n de d ( M on t h , Da y , Y ea r) c . A ma n s i gne d a n a c kno w led g men t o f p a t e r n i ty b e fore a n ack n o w l e d gme nt be c am e a l e g a l fi n d i ng o f pa t e r n i t y u n de r St a te l a w . [ ] Y e s ( A t t a c he d c e r t i f ied c o py ) [ ] No d . A ma n ac t e d a s a n d p r es e n t e d hi m se l f to b e t h e c hi l d ’ s fa t he r . [ ] Y e s [ ] No If Y es , t h e m a n’ s n a m e a n d a d d r e s s a r e : e . G ene t i c t e s ts w e re co m ple t e d to de t e r m in e t h e b io l og i ca l fa t h e r o f t h e c h ild . If Y es , a t t a c h r es ul t s . [ ] Y e s [ ] No A f f id av it in S uppor t o f E s t ab l i s h i n g P a t ern i t y O M B 097 0 – 008 5 E x p ir a t ion Date : 0 5 / 3 1 / 201 4 P ag e 1 o f 3 A f f id av it in S uppor t o f E s t ab l i s h i n g P a t ern i t y P ag e 2 o f 3A F FI D A V IT IN S U P P O RT O F ES T A B L I S H I NG P A T E RNI T Y , P A G E 2 I ni t i a t i n g IV- D C a s e I d en t i f ie r SE C T I O N II ( T O BE C O M P L E T E D BY M O T H E R O N L Y ) 1 . I ha d se x ua l in t e r c ou r s e w i th a no t he r m a n ( o t h e r t h a n t h e m a n I a m n a mi n g a s t h e c hil d ’ s n a t u r a l fa t h e r) du r in g th e t i m e 3 0 da y s be f o re o r 3 0 da y s a f te r t h e ch i l d w a s co n cei v ed . [ ] Y es [ ] No (If Y es , c om p le te th e f o l lo w in g ). a . T h e name ( s ) a n d a dd r e ss ( e s ) o f t h e o t h e r m an / m en : b . T h e o t he r man / me n a re bi o lo gi call y r e la t e d t o th e m a n I a m n ami n g a s t h e c h il d ’ s na t u r a l f a t h e r. [ ] Y es [ ] No. If Y es , e x plai n t h e b iol o g i ca l re la t i o ns h i p ( e . g ., b r o t he r, c ou sin , u n cle , e t c .) c . I d o n o t b elie v e t h e o t he r m a n / me n is / a re t h e fa t he r be c au s e : 2 . I w a s ma rr i e d a t th e t i m e o f th i s c h il d ’ s bi rth [ ] Ye s [ ] N o (If Y es , c o m p le te t h e f ol l o w ing ) a . Hu sba n d ’ s n a m e ( f i r s t , m id d le , las t) an d l a s t kno w n add r e s s : b . E x plai n w h y th e h u sb a n d i s n o t t h e f a t he r o f t hi s c h il d an d a t t ac h al l app r op r i a te d oc u me n t s , in c lu d in g di v orc e dec r ee , gen e t i c t e s t r e sul t s a n d p r io r f ind i n g s o f no n - pa t e r n i t y , i f an y : 3 . i s t h e fa t he r o f t h i s ch i ld . T h e f ollo w in g f ac t s s up p o rt m y a ll eg a t io n s o f pa t e r ni t y : Na m e ( f i r s t, m i dd l e , l as t) a . W e li v e d to g e t he r. [ ] Ye s [ ] No Da tes : To b . I ha v e t o l d w el f a re o f f ic i al s t h a t h e i s t h e f a t he r Loc a t io n o f t h i s ch i ld . [ ] Ye s [ ] No c . I t ol d h i m t h a t h e w a s th e f a t h e r o f t h e c h il d . [ ] Ye s [ ] No d . He i s na m e d a s t h e f a t he r o n t h e bi r th c e rt i f i c a t e . [ ] Ye s [ ] No [ ] Ce r t i f i e d Cop y A tt a c he d e . He si g ne d a n a c k no w led g me n t o f p a t e r n i ty b e fore a n ack n o w l e d gme nt be c am e a l e g a l fi n d i ng o f pa t e r n i t y u n d e r St a te l a w . [ ] Ye s [ ] No [ ] Ce r t i f i e d Cop y A tt a c he d f. He ad m i t t e d b e in g t h e f a t he r o f t h e ch i ld . [ ] Ye s [ ] No A f f id av it in S uppor t o f E s t ab l i s h i n g P a t ern i t y P ag e 3 o f 3g . He se n t ca r ds / le t t e rs r ega r di n g th e p r e g na n c y and / o r a b ou t t h e c hi l d . [ ] Ye s [ ] No [ ] Cop i e s A tt a c he d h . He w a s p r es e n t a t th e bi r t h o f t h e c hil d . [ ] Ye s [ ] No i . He v isi t e d t h e c hil d a t t h e h os p i t a l f ol l o w in g bi r t h [ ] Ye s [ ] No j . He o f fe r e d t o pa y a b o rt i o n e x pens e s . [ ] Ye s [ ] No k . He o f fe r e d t o pa y m ed i ca l e x pens e s . [ ] Ye s [ ] No l . He pai d fo r bi rth r el a t e d e x penses . [ ] Ye s [ ] No m . He cl a i m e d t h e c hi l d o n ta x r e t u r ns . [ ] Ye s [ ] No [ ] Don ’ t Know n . He ha s p r o v i d e d f o od , cl o t hi ng , gi f t s o r f in a n c ia l sup p o rt f o r th e c h ild . [ ] Ye s [ ] No I f Y e s , e x p lain in S ec t ion I V o . He li v e d w i th t h e c hi l d . [ ] Ye s [ ] No I f Y e s , e x p lain in S ec t ion I V p . He v isi t e d t h e c hil d . [ ] Ye s [ ] No I f Y e s , e x p lain in S ec t ion I V q . T h e chi l d r e se m bl e s h im . [ ] P h oto att a c h e d [ ] Ye s [ ] No I f Y e s , e x p lain in S ec t ion I V r. T he re a re w i t ne s s e s t o m y r e l a t io n sh i p w i th h i m . [ ] Ye s [ ] No (If Y es , l i s t n am e s a n d a dd r e s se s an d b r i e f l y d e sc r i b e r ele v a n t f a c ts kno w n b y e a c h u nde r S ec t i o n I V) A F FI D A V IT IN S U P P O RT O F ES T A B L I S H I NG P A T E RNI T Y , P A G E 3 I ni t i a t i n g IV -D C a s e I d en t ifier SE C T I O N III ( T O BE C O M P L E T E D BY F A T H E R O N L Y ) T h e follo w in g f ac t s s up p o rt m y bel i e f a n d s t a t e m e n ts t ha t I a m th e fa t h e r o f th i s c hi l d : a . T h e mo t h e r a n d I li v e d t oge th e r. [ ] Ye s [ ] No Da tes : T o Loc a t io n b . T h e mot h e r t o l d m e t ha t I a m th e f a t he r o f t h e c hi l d . [ ] Ye s [ ] No c . I a m na m e d a s t h e f a t he r o n t h e bi r t h c e rt i f i ca t e . [ ] Ye s [ ] No [ ] Ce r t i f i e d Cop y A tt a c he d d . I si g ne d a n a c k no w led g men t o f pa t e r ni ty b e fo r e a n ack n o w l e d gme nt be c am e a l e g a l fi n d i ng o f pa t e r n i t y u n d e r St a te l a w . [ ] Ye s [ ] No [ ] Ce r t i f i e d Cop y A tt a c he d e . I w a s p r es e n t a t t h e bi r t h o f t h e c h ild . [ ] Ye s [ ] No f. I v isi t e d t h e c hi l d a t t h e h o s pi t a l f o llo w in g b i rth [ ] Ye s [ ] No g . I o f fe r e d to pa y a b o rt i o n e x pe n ses . [ ] Ye s [ ] No h . I o f fe r e d t o pa y m ed i ca l e x penses . [ ] Ye s [ ] No i . I pa i d fo r bi rth r el a t e d e x pens e s . [ ] Ye s [ ] No j . I cl a i m e d t h e c hi l d o n ta x r e t u r ns . [ ] Ye s [ ] No k . I ha v e p r o v i de d f oo d , c l o t h ing , gi f t s o r f ina n c i a l sup p o rt f o r th e c h ild . [ ] Ye s [ ] No I f Y e s , e x p lain in S ec t ion I V l . I li v e d w i th t h e c hi l d . [ ] Ye s [ ] No I f Y e s , e x p lain in S ec t ion I V m . I v isi t e d t h e c hi l d . [ ] Ye s [ ] No I f Y e s , e x p lain in S ec t ion I V n . T h e chi l d r e se m bl e s me . [ ] P h oto att a c h e d [ ] Ye s [ ] No I f Y e s , e x p lain in S ec t ion I V o . T he re a re w i t ne s s e s t o m y r e l a t io n sh i p w i th th e chi l d ’ s m o t he r [ ] Ye s [ ] No (If Y es , l i s t n am e s a n d a dd r e s se s an d b r i e f l y d e sc r i b e r ele v a n t f a c ts kno w n b y e a c h u nde r S ec t i o n I V) SE C T I O N IV – O T H E R PE R T IN E NT INF O R M A T I O N ( i n c l u d i n g d et a il e d e x p l a n a t i o n s f or “ Y e s ” re s p o n s es i n S e c t i on II or S e c t i o n I II a b o v e) [ ] Cont in ue d On A t t a c he d S he e t ( s ), in c orpora t e d b y re f eren ce . A l l of t h e i n f or m at i on a nd fa c ts c o n ta i n ed i n t h i s A FFI D AV IT IN S U P P O RT O F E S T AB LI S H ING P A T E RNI T Y are true a n d cor r e c t to m y b e s t k n o w l e d g e a n d b e l i e f . I a gree to s u b m i t m y s e l f a n d, i f I a m t h e cu s to di a n, m y c h i l d to g e n e t i c t e s t i ng as m a y b e n e c e ss a r y to e s t a b li s h p a tern i t y . Da t e S i gna t u r e Swo r n t o an d S i g n e d be f o r e me t h is Da t e , Coun t y an d S t a t e No t a r y Pub li c/ O ff i c i a l an d T i t le Co m m i ss i o n E x p i r e s I n st r u ct io n s f o r A f f id av it in S uppor t o f E st ab l i s h ing P a t ern i t y P ag e 1 o f 3INSTRU C TIONS FOR A F FI D A VIT I N SU P PORT OF E S T A B LI S HING P A TERNI T Y P U R P OS E O F T HE F O R M : Th i s affidav it supp lements t h e Un iform Sup port Pe tition t o summa rize evidenc e t o establish pa t e r n i ty . A sepa rate Affidav it i n S u p po rt o f E s t ab l i s hin g P a t e r ni ty i s r e q ui r e d fo r ea c h c hi l d nee d in g pa t e r ni ty e s t a b l i s h m e n t. T hi s i s ne c e s sa ry s i nc e th e ci r c u m s t a n c e s s u rr o u ndi n g c o nce p t io n an d bi r t h w il l d i f fe r u n le s s t h e c h ild r e n a r e t w ins . R e min d e r: A p u t a t i v e fa t he r ma y pe t i t io n f o r p a t e r n i ty es t ab l is h men t un d e r UI F SA. A l l a pp r o p r ia te in f o r ma t io n f o r t h e A f f ida v i t i n S up p o rt o f E s t a bl i sh i n g P a t e r n i ty mu s t b e c o mp l e t e d o r fu r n i sh e d b y th e pa r en t, p r o p e r l y si g ne d b y th e pa r e n t, a n d no t a r i z e d a s r eq u i r e d . A sepa r a te A f f ida v i t i s r eq u i r e d f o r e a c h a ll e ga t i o n o f pa t e r ni t y . It a l i ci z ed text t h at a p p e ars w i t h i n a “bo x ” re f ers to p o li c y or p r o v i d e s a d d i t i o n al i n fo r m at i o n . H E A DIN G / C A P T I O N: [ T o be c om p leted b y t h e Chi l d S uppo r t (I V- D) W o r k e r ] • I den t i fy th e p e tit i o n e r a n d re s p o n de nt na m e ( fi r s t, m i ddl e , l as t) a n d S o c i a l S e cu r i ty N um b e r i n t h e a pp r o p r ia t e sp a ce s . • Ch ec k th e app r op r i a te sp a c e t o id e n t i fy t h e t y p e o f c as e : T ANF; I V -E F o s t e r C a r e , M edic ai d onl y ; f o r me r a s s i s t a n ce , ne v e r a s s i s t a n ce , o r N o n - IV-D. TANF m ean s t h e ob l igee ’ s f a m il y r e ce i v e s I V -A ca s h p a y m en t s . A M edica i d o n l y c a s e i s a c a s e w h e re t h e obl i gee ’ s fa m il y r ec e i v e s M ed i cai d bu t d o e s n o t r e ce i v e T A N F (I V -A c a s h pay m e n t s ). • In t h e a p p r op r ia te s pa c es , i f a ppl i ca b l e an d i f kno w n , e n t e r t h e R e spo n di n g j u r i s d i c t i o n’ s I V -D ca s e i den t i f i er , a n d T r ib u na l num b e r. Un de r “ I V-D ca s e i d en t i f ier ” , e n t e r t h e nu m be r / i d en t i f ie r ide nt ica l t o t h e o n e sub m i t t e d o n t h e Fed e r a l C a s e Re gis t r y , w h ic h i s a l e f t - j us t i f i e d 1 5 - cha r a c t e r al p ha n u m e r i c f i eld , allo w in g al l c h a r a c t e rs e xc ep t a s t e r i s k an d ba c ks l as h , a n d w i th a l l c h a r a c t e rs i n u p pe r c as e . Un d e r “ t r i bu na l n u m be r ” , yo u m a y e n t e r t h e d o cke t nu m be r, ca u s e n u m be r, o r a n y o t h e r a p p r op r i a te r e f e r e n c e nu m be r th a t t h e r e s pon d in g S ta te m a y u s e t o id e n t i f y t h e ca s e , i f k n o wn. T h e R e spo n d i n g ju r is d ic t io n i s th e ju r i s d ic t i o n tha t i s wor k i ng t h e ca s e at t h e r e q u e s t of t h e i n i t i a t i n g j uris d i c t i o n. • In th e app r op r i a te sp a c e s , e nt e r th e I ni t ia t i n g j u r i sd i c t i on ’ s I V -D ca s e i d en t i f ier , an d t r i b un a l num b e r. Un de r “ I V-D ca s e i d en t i f ier ” , e n t e r t h e nu m be r / i d en t i f ie r ide nt ica l t o t h e o n e sub m i t t e d o n t h e Fed e r a l C a s e Re gis t r y , w h ic h i s a l e f t - j us t i f i e d 1 5 - cha r a c t e r al p ha n u m e r i c f i eld , a l lo w in g al l c h a r a c t e rs e xc ep t a s t e r i s k an d ba c ks l as h , a n d w i th a l l c h a r a c t e rs i n u p pe r c as e . Un d e r “ t r i bu na l n u m be r ” , yo u m a y e n t e r t h e d o cke t nu m be r, ca u s e n u m be r, o r a n y o t h e r a p p r op r i a te r e f e r e n c e nu m be r w hic h th e in i t ia t in g tr i b una l o r a g en c y h a s a s s ign e d to th e c a se . T h e ini t ia t in g ju r is dic t io n i s t h e ju r i sd i c t i o n t ha t r e f e rr e d th e c a s e t o th e r e s po n din g ju r i sd i c t i o n f o r se r v ic e s . SE C T I O N I : (I n f o r m a t i o n t o b e c om p le t e d o r f u r n i sh e d b y pa r en t o f t h e c hi l d ) E n t e r t h e f u l l n am e ( Fi r s t, M iddle , Las t) o f t h e p a r en t o r o t h e r indi v i dua l c o m p le t i n g t h e a f f i da v i t . Item 1 : C h e c k w h e th e r y o u (the p arent) a r e t h e n a tur a l m ot h er or n a tur a l f at h er of t h e c h il d or, i f o t h e r , e x p l a i n y o ur r e l a t i o n s h i p i n S e c t i on I V . • E nt e r the “ C h i l d ’ s Fu l l L e g a l Na m e”, “ Ch i l d ’ s D ate of B ir th”, a n d “ P l a c e o f B i r th”. • “ Date M ot h er G ot P r e g n a n t ” - E nt e r t he p e r i o d o f t i m e w h en y o u b e l i e v e t he m ot h er be c a m e p r e g n a nt ( e . g., 4/ 8 9 or f r o m 4 / 89 to 5 / 8 9 ) . B e sure to i n c l u d e b oth t he m o n th ( or m o n ths) a n d t h e y e ar w h en pr o v i d i ng d a te( s) . B e a s s p e c i f i c as p o ss i b l e. • “ Fu l l T erm P r e g n a n c y ” - Ch e c k “ Y e s ” or “ No” to i n d i c a t e w h e th e r or n o t the pre gn a n c y l a s t ed n i n e m o n ths. I f n o , e x p l a i n ( e .g . , 6 m o n th s --c h il d b orn pre m at u r e).  “ W h e r e M ot h er G ot P r e g n a nt” - L i s t t he C i t y , C o u n t y , a nd S ta t e .  “ M o th e r ’ s M a i d e n N a m e” - E nt e r the m ot h er’s m a i d e n n a m e, i f k n o wn. It e m 2 : E n t e r t h e n a m e o f t h e chi l d ’ s o t h e r p a r en t i n t h e b la n k . T hi s i s t h e p e r s o n w i th w ho m y o u ( t h e pa r en t c o mp l e t i n g t h e a f f ida v i t) ha d se x ua l i n t e r c ou r s e w hic h r e su l t e d i n t h e c h i ld’ s c o nc e p t i on . It e m 3 : T h e in f o r ma t io n i n i t e m 3 i s i n t e n de d to i den t i fy w he t he r t h e re i s a p r e su m e d o r l eg a l fa t he r u nde r S t a te la w . St a t e la w s di f fe r o n w he t he r an d h o w a p r esu m p t i o n o f pa t e r ni ty i s c r ea t ed . It e m 3 a : Ch ec k “ Y es ” o r “N o ” t o in d ic a te w he t he r o r n o t a m a n i s n a me d a s t h e ch i ld ’ s fa t h e r o n t h e c hi l d’ s bi r t h c e rt i f ic a t e . If “ Y es ”, a t t a c h a c e rt i f ie d cop y o f t h e bi r t h c e rt i f ic a te a n d p ro v id e th e m a n’ s n a m e a n d a dd r ess . T h e m a n m a y b e t h e sa m e m a n w h o i s n a m e d a s t h e fa t he r o f t h e c h il d i n t hi s a f f id a vi t, o r h e m a y b e a di f fe r en t m an . N O TE: S o m e r esp o nd i n g S t a t e s m a y o nl y n e e d a r e gu l a r c op y , r a t he r t h a n a ce r t i f i e d c o p y o f t hi s d o cu m en t. It e m 3 b: Ch e c k “ Y es ” o r “ N o ” to i n di c a te w he t he r o r n o t a ma n w a s m a rr i e d to t h e ch i ld ’ s na t u r a l mo t he r a n d t h e c hi ld ’ s bi rth o c c u rr e d w i t h i n a y ea r o f t h e e n d o f t h e ma rr i age . I n c l ud e t h e d a te t h e m a rr i a g e e n ded . If “ Y es ”, p r o v i d e t h e m an ’ s nam e an d add r e s s . T h e m a n m a y b e t h e sa m e m a n who i s na m e d a s t h e f a t he r o f t h e c hil d i n t h i s a f f i da v i t, o r h e m a y b e a di f fe r en t m an . It e m 3 c : Ch ec k “ Y es ” o r “N o ” t o in d ic a te w he t he r a m a n sig n e d a n a c kno w led g me n t o f pa t e r ni ty be f o re a n ac k no w ledg m en t be c am e a l e ga l f ind i n g o f p a t e r n i ty unde r S t a te l a w . If “ Y es ”, a t t a c h a c e rt i f ie d cop y o f th e ac k no w ledg m en t. T h e m a n m a y b e t h e sa m e m a n w h o i s n a m e d a s t h e fa t he r o f t h e c h il d i n t hi s a f f id a vi t, o r h e m a y b e a di f fe r en t m an . N O TE: S o m e r esp o nd i n g S t a t e s m a y o nl y n e e d a r e gu l a r c op y , r a t he r t h a n a ce r t i f i e d c o p y o f t hi s d o cu m en t. It e m 3 d: Ch e c k “ Y es ” o r “N o ” t o in d ic a te w he t he r o r n o t a m a n ac t e d a s a n d p r es e n t e d h i m sel f to b e t h e c h il d ’ s f a t h e r. If “ Y es ”, p r o v id e t h e ma n ’ s na m e an d a dd r e ss . T h e m a n m a y b e t h e sa m e m a n who i s na m e d a s t h e f a t he r o f t h e c hil d i n t h i s a f f i da v i t, o r h e m a y b e a di f fe r en t m an . It e m 3 e : Ch ec k “ Y es ” o r “N o ” t o in d ic a te w he t he r o r n o t g e n e t i c t es t s ( e . g ., b lo o d t e s t s ) w e re c o mp l e t e d t o d e t e r mi n e t h e bio l og i ca l f a t h e r o f t h e ch i ld . If “ Y es ”, a t t a c h t h e t e s t r e s u l t s . SE C T I O N II: ( T o b e c o mp l e t e d b y M o t he r On l y ) It e m 1 : Ch e c k “ Y es ” o r “ N o ” t o ind i ca t e w he t he r y o u ( t h e mo t he r) d i d o r di d no t ha v e s e x ua l in t e r cou r s e ( se x ) w i th ano t he r ma n o r o t h e r m e n d u r i n g t h e 3 0 da y s b e f o re o r t h e 3 0 da y s a f te r t h e c h il d w a s co n c e i v e d ( “ Da t e M o t he r Got Pr e g nan t”). If y o u h a d s e x ua l in t e r cou r s e w i th a n o t he r m a n o r o t he r m e n du r i n g t h i s pe r i o d ( 3 0 da y s b e f o re o r 3 0 d a y s a f t e r), co m ple t e i t e m s 1 a th r o ug h 1c. It e m 1 a : Pr o v id e th e n a me ( s ) an d a dd r e ss ( e s ) o f t h e o t h e r man / me n . It e m 1 b: Ch e c k “ Y es ” o r “N o ” t o in d ic a te w he t he r t h e o t he r m an / m e n a r e b i ol o gi c a ll y r e la t e d t o th e a l leg e d f a t he r. If “ Y es ”, s t a te th e r el a t io n s h i p ( e . g ., b r o t he r, co u sin , e t c ). T hi s ma y b e r ele v an t to g ene t i c t es t in g . It e m 1 c : E x plai n w h y y o u d o n o t b e lie v e t h e o t he r man / m e n i s / a re t h e f a t h e r o f t h i s c h il d ( e . g ., p r i o r e x clu s io n b y gen e t i c t es t i ng ). It e m 2 : Ch e c k “ Y es ” o r “ N o ” t o ind i ca t e w he t he r o r no t y o u w e re m a rr i e d a t t h e t im e o f t h e c hil d ’ s bi rt h . I f “ Y es ”, c o mpl e te i t e m s 2 a a n d 2b. It e m 2 a : Pr o v id e th e n a m e a n d l a s t k no w n add r e s s o f t h e m a n w h o w a s y ou r hu s ba n d a t t h e t i m e o f t h e c h il d ’ s bi r t h . It e m 2 b: E x plai n w h y th e hu s b an d i s n o t t h e fa t he r. A t t a c h a p p r op r i a te d oc u m e n t s . I ns t ru c t io n s f o r A f f id av it in S uppor t o f E st ab l i s h ing P a t ern i t y P ag e 2 o f 3 It e m 3 : Be s u re t o en t e r t h e n am e o f t h e fa t he r o f t h i s ch i ld . Ch ec k th e app r op r i a te a ns w e r f o r e a c h s t a t em e n t (a – r) t o s uppo r t t h e a l le g a t i o n s o f pa t e r n i ty ag a in s t t h e a l leg e d f a t he r. R e m e mbe r t o a t t a c h an y nec e s s a r y , r ele v a n t doc u me n t a t i on . T h i s i n cl u d e s a ce r t i f i e d c op y o f t h e b i rth ce r t i f i c a te o r t h e a ck n o w ledgm e n t o f pa t e r n i ty w i th th e a lle g e d f a t he r ’ s n a m e o n i t; an d o t he r doc u me n ts i f a v a i la b l e ( e . g ., l e t te rs o r c a r d s f r o m th e a l leg e d f a t he r r ega r din g th e p r egn a nc y o r t h e ch i ld ). N O TE: so m e r espon d i n g S t a t e s m a y o n l y ne e d a r egu l a r cop y , r a t he r t h a n a ce rt i f i e d co p y , o f t h e s e docu m e n t s . SE C T I O N III: ( T o b e c o mpl e t e d b y F a t he r On l y ) Re mi n de r: A pu t a t i v e fa t he r m a y pe t i t io n f o r p a t e r n i ty es t ab li sh m en t u nde r UI F SA. Ch ec k th e app r op r i a te a ns w e r f o r e a c h s t a t em e n t (a - o ). R e m embe r t o a t t a c h a n y ne c e s sa r y , r ele v an t d oc u m e n t a t ion . T hi s i n clu d e s a c e rt i f ie d cop y o f t h e bi r t h c e rt i f ica t e o r a c kn o w ledgmen t o f p a t e r n i ty w i th y ou r n a m e a s t h e c hi l d’ s fa t h e r o n i t; a n d o t he r d oc u me n ts i f a v a il abl e ( e . g ., le t t e rs o r c a r d s f r o m th e mo t h e r r e g a r d i n g t h e p r e g nanc y o r t h e ch i ld ). N O TE: so m e r espo n di n g St a t e s m a y on l y ne e d a r e gula r c o p y o f a bi r t h ce r t i f i ca te o r p a t e r n i t y ac k no wl e dg m en t, r a t h e r th a n a ce r t i f i e d c o p y . SE C T I O N I V : Pr o v id e an y addi t io n a l i n f o r ma t i o n n o t a l r e ad y co v e r e d w hic h m ig h t b e h elp f u l i n e s t ab l i s hi n g pa t e r ni t y . O n e e x ampl e w oul d b e th e al l eg e d f a t he r ’ s a t te n da n c e i n a c h il d b i r th c l a s s w i th t h e m o t he r . If y ou a r e t h e mo t he r , pr o v i de d et a il s t o “ Y e s ” a n s w e r s to i tem 3, s ta t e m e n ts n th r ough r i n S e c t i o n I I. n ) De sc r i b e a n y foo d , c lo t h ing , g i f ts , o r fi n an c ia l s u ppo rt th e al le ge d f a t he r ha s p r o v i d e d f o r th e ch i ld . o ) De sc r i b e w he re a n d w he n t h e all e ge d f a t he r li v e d w i th th e c h ild . p ) Pr o v id e d a t e s an d ci r c u ms t a n ce s o f a n y v isi t s be t w ee n t h e a lle g e d f a t he r an d t h e ch i ld . q ) De sc r i b e a n y ph y s i ca l r e s e m b l anc e be t w ee n t h e a ll e ge d f a t h e r an d t h e ch i ld . A t t a c h p ho t o g r ap h s , i f a v ai l ab l e . r) Pr o v id e n a m e s a n d a d d r e ss e s o f an y w i t ne s s e s t o y o u r r e l a t i ons h i p w i th t h e fa t he r. C on s i d e r f r i e nd s an d r el a t i v e s w h o w e re a w a re o f t h e pa r t ie s ’ da t i ng , o ng o in g r ela t io n sh i p , o r co h abi t a t i o n du r in g t h e pe r i o d o f co n cep t ion . If y ou a r e t h e fa t he r , p r o v i de d et a il s t o “ Y e s ” a n s wers to s ta t e m e n ts k t h r ough o i n S e c t i on I II. k ) De sc r i b e a n y foo d , c lo t h ing , g i f ts , o r fi n an c ia l s u ppo rt y o u p r o v ide d f o r th e c h il d . l) De sc r i b e w he re a n d w he n y o u li v e d w i th t h e c hil d . m ) Pr o v id e d a t e s an d ci r c u ms t a n ce s o f a n y v isi t s be t w ee n y o u an d t h e c hi l d . n ) De sc r i b e a n y ph y s i ca l r e s e m b l anc e be t w ee n y o u an d t h e ch il d . A t t a c h pho t og r a p hs , i f a v ai l able . o ) Pr o v id e n a m e s a n d a d d r e ss e s o f an y w i t ne s s e s t o y o u r r e l a t i ons h i p w i th t h e c hi l d’ s m o t her . Co n s ide r f r ie n d s an d r ela t i v e s w h o w e re a w a re o f t h e pa r tie s ’ d a t in g , o n go i n g r e la t i ons h ip , o r c oha b i t a t io n du r i n g t h e pe r io d o f co n cep t io n .  T h e a f fida v i t i n su p po rt o f e s t a bli s hi n g p a t e r n i ty m u s t b e s i g n e d b y th e m o t he r o r fa t he r se e kin g t o e s t a bl i s h pa t e r ni t y .  T h e sig n a t u re r eq u i r e s a n o t a r y . T he P ape r w o r k R ed u cti o n A ct of 1 9 9 5 T hi s in f o r m a t io n c o ll e c t i o n i s c ond u c t e d i n a c co r d a n c e w i th 4 2 U.S . C. 6 5 1 e t se q . a n d 4 5 C FR 303 .7 o f t h e ch i l d sup p o rt e n f o r ce m en t p r og r a m . S tanda r d fo r m s a re de s ig n e d to p r o v i d e u n i f o r mi ty a n d s t a n da r di z a t i o n f o r i n t e r s t a te ca s e p ro c e ss i ng . P ub l i c r epo r ti n g bu r de n f o r t h i s c o ll e c t i o n o f in f o r ma t i o n i s e s t i ma t e d t o a v e r ag e u nde r hal f a n hou r p e r r e spo n se . T h e r e s p o ns e s t o t h i s c ol l ec t io n a re ma n da t o ry i n a c co r d an c e w i th th e abo v e s t a t u t e a n d r egul a t i o n . T hi s in f o r ma t io n i s sub j ec t t o S t a te a n d F ede r a l c on f i d en t i al i ty r equi r e m en t s ; h o w e v e r, t h e in f o r ma t io n w il l b e f i le d w i th t h e t r i bu n a l a n d / o r a g e n c y i n t h e r e sp o ndi n g St a te a n d ma y , d e pen d in g o n St a te l a w , b e d i sc l o s e d to o t h e r pa r t i e s . An ag e nc y m a y no t c o nd u c t o r s p on s o r, a n d a pe r s o n i s no t r e qui r e d t o r es pon d t o , a c o ll e c t i o n o f in f o r ma t i o n u nl e s s i t d i s pla y s a cu rr e n t l y v ali d O M B con tr o l n umbe r . I n st r u ct io n s f o r A f f id av it in S uppor t o f E st ab l i s h ing P a t ern i t y P ag e 3 o f 3