Fill and Sign the Absolute Assignment to Trust with Waivers and Consents Cs Ny Form

HEARTLAND ANIMAL SHELTER  CAT ADOPTION APPLICATION  Before you begin:  In order for your application to be considered, you must (1) be 21 or older; (2)  have the consent of all adults living in your household; (3) have a valid ID with current address;  and (4) have a current lease or landlord’s name and phone number.  Heartland Animal Shelter  reserves the right to approve or deny your application; decisions are made with the best interests  of the animals in mind but should not be construed as a negative reflection on the applicant.  Today’s Date:_______  Cat's Name___________ Adoption Counselor's Name_________________  Print Your Name: ______________________ Home#______________ Work#__________________  Cell Phone#___________________Email_________________________  Address_________________________________  City__________________________________________State_____Zip____  Employer_________________________Phone#___________________  Your veterinarian’s name_____________________________________Phone#_________________  Where do you live?  House     Apartment     Condo     Mobile home     Military base     Dorm    With parent  Do you:  Own___  Rent___   Landlord’s Phone#___________________________  How did you learn about Heartland Animal Shelter?  (Please Check) Newspaper____,  Drive by____, Yellow Pages____, Referral from Friend or other ____, Internet ____  About your family:  Number of adults______     Number of children________    Their ages____________________  Who will have feeding responsibility?_____________ Adopting for indoor / outdoor­please circle.  Why are you seeking to adopt a cat?  (Circle all that apply)  Companion for adults               Gift  Companion for another pet     As a mouser        Companion for children  What other pets have you owned in the last five years?  Pet’s Name  Type/Breed  Kept Where?  Current Age  Gender  Spayed/Neutered?  M   F  M   F  M   F  M   F  M   F  Yes    No  Yes    No  Yes    No  Yes    No  Yes    No  When was your pet’s to the Vet_________________Purpose_____________________________  Is anyone in your house allergic to cats?   ______________  If you move, what will you do with your pet(s)?____________________________________  Under what circumstances would you not keep the cat?____________________________  What times would be convenient for a follow­up home visit?________________________ What  happened to  pet?  Pet Care:  How much do you plan to spend annually to feed, vaccinate, license,  and provide medical care for your new cat?  $50__________, $50­$100____________, $100­$150____________, over $200______________  This pet will be without human companionship for about ____ hours per day, ____ days per week.  Where will the cat be kept during the day? _____________ In the evening?_____________  If the cat becomes destructive, what will you do?______________________________  Do you plan to de­claw your cat?______________  How will you train your cat not to scratch furniture? _______________________________________  How will you train your cat to stay off of countertops and tables?________________________  What will you do if your cat urinates outside of the litter box?___________________________  What type of identification do you plan to place on your cat?_______________________  Would you consider adopting two cats for mutual companionship?______________________  Cats can take up to a month to adjust to their new homes, particularly if other pets are involved.  Are you willing to  devote this much time?_________________  Occasionally a cat is released prior to being spayed or neutered for medical reasons.   Do you agree to return your pet  to Heartland at the scheduled date and time for the spay/neuter procedure? _____________  You will be required to bring a cat carrier upon picking up your cat/kitten.  Heartland cannot allow cats/kittens  to go home without a carrier.  Are you able to provide a carrier?  Yes____, No_____  By signing below, I recognize that this application is the property of Heartland Animal Shelter. I certify that the  information I have given is true and correct.  I understand that false information can result in the denial of this  adoption.  I authorize Heartland Animal Shelter to investigate the statements on this application, and further  understand that Heartland has the right to deny this application for any reason.  Signature:_______________________________________________  Date _____________________  FOR STAFF USE ONLY  ID #__________________   Name of Cat_______________________  Age____________  Adoption Counselor's Name__________________________________  Comments_____________________________________________________________________  ______________________________________________________________________________  ______________________________________________________________________________  ______________________________________________________________________________  Scheduled pick­up date_________________________  If needed, appt. date and time for spay/neuter procedure: ______________________  Staff Adoption Approval Signature_______________________________________  Jan07­02  CAF03