Fill and Sign the Educationelementarysecondary Form

STATE OF MONTANA  DEPARTMENT OF PU BLIC HEALTH AND HUMAN SERVICES  PATERNITY  ACKNOWLEDGMENT  VITAL RECORDS BUREAU: PO BOX 4210, HELENA MT 59604 ­4210  PLEASE TYPE OR PRINT CLEARLY USING A  BALL POINT PEN  CHILD’S NAME (F irst, Middle, Last)  DATE OF  BIRTH  SOCIAL  SECU RITY  NUM BER  CITY OF BIRTH    HOSP  ITAL  MOTHER’S  NAME  (First,  Middl e,   Las t  )     MAIDEN NAME DATE OF   BIRTH  MOTHER’ S   STATE  OF B IRTH  (If   no t U.S.A.    G ive  Country)        MOTHER'S RACE  SOCI   AL  SECU RIT Y NUM   BER  FATHER’S NAME (First, Middle, Last)    FATHER'S RACE  DATE OF   BIRTH  FAT HER’S   ANCESTRY EDUCATIO N (Elementary/Secondary)    FATHER’S  OCCUPATIO N  SOCIAL SECURITY NUM  BER  (0-12) College (1-5 or 5+)   FA THER’S  STATE O F   BIRTH    ( If  n ot  U .S.A.  Give  Country)        FATHER'S PLACE OF EMPLOYMENT                                                                                                                                                                                                                                                                                         ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ BOTH PARENTS MUST  SIGN BEFO RE A NO TARY  PUBLIC  W e  the  natura l moth er and  father , declar e un der  penalt y of  perjur y und er the  laws of  the  Stat e of  Mont ana that  the  following  statements  are tr ue and  correct . Wh en  completed and filed with the state registrar  this  Paternity  Acknowledgment establishes  a father ­child  relationship identical  to the  relationship  established when a  chil d is bor n to marri ed parents .  NOTICE  TO BO TH PARENTS:  T HIS  IS A LEGALLY  BINDING  DOCUMENT . Upon signing this  acknowledgment, it  becomes  your  duty  unde r law  to provide  support  an d care for  the  chil d as  the  parent . Do  not  sign  this  acknowledgment  if you do  not und erstand  the legal  effect  of the  documen t or  you  hav e doubt s ab out  the  paternit y of  the  child. If  yo u wis h to  withdra w thi s acknowledgment , you  must  do so  within  60  days,  or  b efore  a suppor t or  paternity  order  for  th e  chil d is  entered,  whichever  is earlier.  PLEASE PRINT/SIGN  USIN G A BALLPOIN T PEN  I certify that I am the natural mother. The above information is true and the man named above is the only possible father. I make this affidavit to name the natural father on my child's birth certificate. I understand the rights, responsibilities, alternatives, and consequences of signing this affidavit. Mother’s Signature_________________________________ Address_________________________________________ City, State, Zip ___________________________________ State of _________________________________________ County of________________________________________ On this__________ day of___________________20______ PLEASE PRINT/SIGN USING A BALLPOINT PEN I  c ertify  that  the  abov e informati on is true.  I m ake this  affidavit  to  s how  that I a m the natural  father  on m y child's  birt h certificate.  I  al so understand that  by acknowledgi ng paternity  of this  child,  I  acc ept  an obligation to  provide child support  under  the laws  of the  State of Montana.  I un derstand  the rights,  responsibilities ,  alternatives,  and consequences  of signing this  affidavit.  Father's Signature______________________________________ Address______________________________________________ City, State, Zip_________________________________________ State of______________________________________________ County of_____________________________________________ On this__________ day of_________________________20____ Notary Public Notary Public (Seal)  (Seal) Residing at Residing at ________________________________ ________________________________     My Commission expires My Commission expires Re v (9/17)    STATE OF  MONTANA  DEPARTME NT OF PUBLIC HEA LTH AND HUMAN SERVICE S OFFICE  OF  VITAL STATISTICS  NOTICE  OF WITHDRAWAL OF PATERNI TY ACKNOWLEDGMENT      our name)    I, (Y , signed an ack nowledgment of  paternity for  (Child’s name)  (Date paternity acknowledgment was  signed)  on                                                                                                                                                                                  .  A copy of this notice of withdrawal was provided to me with the paternity  acknow ledgment form. Having reconsidered my action signing the acknowledgment, I hereby  withdraw, cancel and rescind  my acknowledgment.  I understand that this withdrawal is useless and of no effect unless it is filed with the  Montana Department of Public Health and Human Services within  60 days of the date the  paternity acknowledgment was signed, or before a support or paternity order for the child is  entered, whichever is earlier. I understand that to file this document, I must present it in  person to the department at the address below, or mail it to the department at the mailing  address below so that it is received and available for filing with the department’s vital records  before  the withdrawal period ends.  I further certify that I have provided a copy of this notice to the other party who signed  the acknowledgment of paternity.  Date :   State   of :  County   of :   Signature :   personally appeared  before me. His identity  as  the signer  of the above instrument was proved to me, and he acknowledged that he executed  it.  Subscribed and sworn to before  me this  day  of  , 20  Notary Public  Signature:  Printed Name  of Notary:  (SEAL)  Notary Public for the State of:  Residing  at:  My  Commission  Expires:  INSTRUCTIONS  FOR FILING  THIS  WITHDRAWAL  NOTICE  You may  file  this  doc ument  either in person or by mail. In person at : Mail to: Office  of Vital  Statistics  DPHHS Office of Vital  111  Sanders  St., Rm 209 Statistics  PO Box  42 10   Helena,  MT 596 04  Helena,  MT 596 20  Rev (9/17)