Fill and Sign the Jr Sr Iii Faq Item Form

                                                                                                                                                      [  ]                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         _____________________________________________________________________________________________________               _____________________________________________________________________________________________________             _____________________________________________________________________________________________________                                                                                                                                 UNIFORM SUPPORT PETITION  File Stamp  If  you are  not the intended  recipient, you are hereby notified that any  use, disclosure,  distribution, or copying of this  form or its contents is strictly prohibited .  P ersonal Information  Form for UIFSA  § 311 must be a ttached.  Petitioner: Legal Name  (first, middle, last , suffix)  IV­D Case:  [  ]  TANF  [  ]  Obligee  [  ] Obligor  [  ]  IV­E Foster Care  Tribal  Affiliation  (if applicable)  [  ]  Medicaid Only  [  ]  Former Assistance  Respondent: Legal Name  (first, middle, last , suffix)  [  ]  Never Assistance  Non­IV ­D Case:  [  ]  [ ]  Obligee  Obligor  Tribal Affiliation  (if applicable)  Responding IV ­D Case Identifier :  Responding Tribunal Number :  Note:  [  ] Non disclosure Finding/Affidavit  attached  Initiating IV­D Case Identifier :  [  ]  This f orm sent t hrough EDE  Initiating Tribunal Number :  The  respon dent in this action and/or the respondent’s property is subject to the jurisdiction of the res ponding tribunal.  The legal name (s )  of the child( ren) (first, middle, last, suffix)  involved in this action is (are ):  Section  I. Action :  The petitioner in this action files this petition to request  (check all that apply): [  ]   Establishment of parentage    [  ]   Establishment of an order for:    [  ]   Current child support, including medical support    [  ]  Retroactive  child support since ______________  (date) [  ]   Medical support only    [  ]   Spousal support  (N on ­IV ­D only) [  ]  Costs and fees    [  ]   Modification of a support order    [  ]   Other remedy sought:  ____________________________________________________________________________________    Section II.  Grounds Supporting the Remedy Sought in Section  I:  [  ]  Parentage of the child(ren) named in this petition has not been established . (A ttach  a Declaration in  Support of Establishing Parentage  for each child .)   [  ]  The parents have a duty to support the child(ren) named in this  petition. (If retroactive support is sought, check the applicable box below.)  [  ]  Respondent  has not provided support since:  ______________ (date ).  [  ]  Petitioner has not provided support  since: ______________ ( date).  [  ]  It has been 3 years ( or the time frame permitted by the laws of the responding  jurisdiction) since the last review or modification .   [  ] There  has been a change in circumstances since the order was entered. ( Explain .): _____ ______________________________    [  ]     Additional grounds:  _____________________________________________________________________________________  Uniform Support Petition    OMB 0970 – 0085  Expiration Date: 12/31/2019   Page  1 of  2                                                                                                                                                              ____________________________________________________________________________________________________ _   _____________________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                                                                                                       UNIFORM SUPPORT PETITION , PAGE 2   Section III.  Servicemember s Civil Relief Act:  As of the current date:  (Check one of the following.)  [   ]  The  respondent is in military service.  [  ] The respondent is not in military service.  [  ]  I am unable to determine whether the respondent is in military service.  The following facts support the statement regarding whether or not the respondent is in military serv ice: (Be specific.)  Did  you  use the  Servicemember s Civil Relief Act  website to determine the respondent’s military status ? [  ]  Yes  [  ]   No   (I f yes ,  attach the results.)  Section  IV. Other Pertinent Information :  The following documents are attached to and incorporated in this Petition :  [  ]   Petitioner’s General Testimony  [  ]   Declaration in Support of Establishing Parent age  [  ]   Acknowledgment of  parentage  [  ]   Birth certificate/record of the child  [  ]   Documentation regarding military service  [  ]  Other:  ______________________________________________________________________________________  Section V.  Declaration :  Under penalty of perjury, all information and facts stated in this Uniform Support Petition are t rue to the best of  my knowledge and belief.  Date  Printed name  [  ] Signature of p etitioner  [  ]  Signature of  IV­D representative/t itle  Date  Printed name of petitioner’s private attorney and  Signature of  petitioner’s private attorney  attorney/b ar number ( if applicable )  Encryption Requirements:  When communicating this form through electronic transmission, precautions must  be taken to ensure the security of the data. Child  support agencies are encouraged to use the electronic applications provided by the federal Office  of Child Support Enforcement.  Other electronic means, such as encrypted attachments to e ­mails may be used if the encryption method is compliant with Federal  Information Processing Standard (FIPS) Publication 140 ­2 (FIPS PUB 140 ­2).  Uniform Support Petition  Page 2 of 2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          INSTRUCTIONS FOR UNIFORM SUPPORT PETITION  PURPOSE OF THE FORM:  The Uniform Support Petition is a legal pleading needed to initiate an action in the responding tribunal.  Its purposes are to  assert that the tribunal has jurisdiction, to show enough facts to notify the respondent of the  claim being made, and to provide  the petitioner with a means to request specific action or relief.  The petitioner can provide additional information in the  accompanying affidavits and other attachments.  If you are not the intended recipient, you are hereby notified that any use, disclosure, distribution , or copying of this form or its  contents is strictly prohibited.  The Personal Information Form  for UIFSA §  311 must be attached.  HEADING/CAPTION:  • Identify the  petitioner and respondent  by full  legal  name (first, middle, last , suffix) and, if applicable, include the name of the  tribe with which the petitioner or respondent is  affiliated.  •  Identify if the petitioner is the oblig ee or the oblig or.  This will clarify who is submitting the petition.  •  Note  that a Personal  Information Form for UIFSA  § 311  must be  attached.  •  Check the appropriate box to identify the type of case: TANF,  IV­E foster care,  Medicaid only, former assistance, never  assistance, or non ­IV ­D.  •  In the appropriate spaces, if applicable and known, enter the responding jurisdiction’s IV ­D case identifier and tribunal  number.  Italicized  text that appears within a “box” refers to policy or provides additional information.  TANF means the  obligee’s family is currently receiving IV ­A cash payments.  A Medicaid only case is a case in  which the  obligee’s family receives Medicaid but does not receive TANF.  A former assistance case might be a case  for state arrears only or for a family that previously received TANF, but is not doing so at this  time.  The responding jurisdiction is the jurisdiction that is working the case at the request of the initiating jurisdiction.  Under “IV ­D case identifier ,” enter the number/identifier identical to the one submitted on the Federal Case  Registry,  which is a left ­justified  up to 15­character alphanumeric field, allowing all characters except asterisk and  backslash,  and with all characters in uppercase. Under “tribunal number ,” y ou may enter the docket number,  cause number, or  any other app ropriate reference number that the responding  tribunal may use to identify the  case, if known.  For an address outside the United States, be sure to include the  foreign country and postal code .  Tribal IV­D programs may choose to use the federal Intergovernmental forms.  However, they are not required t o  use  or accept such forms . If you have any questions,  contact the tribal IV ­D agency direct ly using the contact  information  on the OCSE website.  Where forms request a locator code, note that tribal locator codes uniquely identify tribal c ases with “9” in the first  position, 0 (zero) in the second position , and then a  3­character tribal code  defined by the Bureau of Indian  Affairs (BIA).  •  In the appropriate spaces, enter the initiating jurisdiction’s IV ­D case identifier,  and, if applicable,  tribunal number .  The initiating jurisdiction is the jurisdiction that referred the case to the responding  jurisdiction for services.  Under “IV­D case identifier ,” enter the number/identifier identical to the one submitted on the Federal Case Registry,  which is a left ­justified  up to 15­character alphanumeric field, allowing all characters except asterisk and backslash,  and with all characters in uppercase.  Under “tribunal number ,” you may enter the docket number, cause number, or  any other appropriate reference number  that the initiating  tribunal has assigned to the case.  Uniform Support Petition Instructions  Page 1 of  4                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            In the “NOTE:” section, check any of the following  that apply :  •  Non disclosure Finding/Affidavit  attached ­If there is a finding prohibiting disclosure of a party’s or child(ren)’s  address/identifying  information or an affidavit alleging that disclosure of such information would result  in risk of harm,  check the box for “Nondisclosure Finding/Affidavit  attached” and attach a copy of the finding/affidavit in accordance with  section 312 of UIFSA . If ther e is a finding/affidavit prohibiting disclosure, the information must be sealed and may not be  disclosed to the other party or the public.  You may provide the address of the IV ­D agency as a substitute address for  the protected party.  •  This form s ent through EDE  ­ Check if this  form was sent through the Electronic Document Exchange (EDE) .  Body of the Form:  By signing the petition, the petitioner asserts that the respondent in this action and/or the res pondent’s property is subject to the  jurisdiction of the responding tribunal.  List the child(ren) on whose behalf the action in the petition is sought.  Include each child’s f ull legal name (first, middle, last,  suffix ).  Additional identifying information is provided in the Personal Information Form for UI FSA § 311 .  S ection  I. Act ion :  •  Check the appropriate box(es) to indicate  the action (s) requested.  Multiple actions may be requested, as appropriate.  •  Check  “Establishment of parentage”  to request that parentage be established.  Attach a “Declaration in Support of  Establishing Parentage” for each child whose  parentage is at issue.  •  Check  “Establishment of  an order for”  to request that an order be established.  Indicate the type of order by checking the  appropriate box(es).  The optio ns are:  •  Check  “Current child support, including medical support”  to request the establishment of a new child support  order.  •  C heck  “Retroactive child support”  to request support for a prior period.  Provide the time period from which  retroactive support is  sought.  Jurisdictions may establish child support awards covering a prior period, but such awards  must be based on the  responding jurisdiction’s child support guideline and take into consideration either the current earnings and income at  the time the order is set, or the obligor’s earnings and income during the prior period.  The award of r etroactive support  is not required under federal rules, but may be appropriate in accordance with the responding jurisdict ion’s law. The  tim e period for any award of retroactive support will also be based on the responding jurisdiction’s law.   Not all  jurisdictions have authority to establish support orders for prior periods.  A medical suppor t provision must be included  in any new or modified order in a IV ­D case.  UIFSA requires that  the petition  or accompanying document s include certain identifying information regarding the  parties and child(ren) (e.g., residential address, social security number) unless a party alleges in an affidavit or a  pleading under oath that the health, safety, or liberty of a party or child would be jeopardized by dis closure of such  information.  In that event, the information must be sealed.  If  a  jurisdiction has reason to believe that information should not be released because of safety  concerns, it should  ensure that there is a nondisclosure finding or an allegation in an affidavit or the pleading that d isclosure of  iden tifying  information would result in a risk of harm, as provided under section 312 of UIFSA.  In addition to  identifying information included on this form, it may be appropriate to submit certain  financial information under seal.  The following options are available for making IV­D requests and sending information on IV ­D cases:  1.  CSENet transactions are the recommended method for making requests or sending information to anoth er  state . If CSENet is not listed as an option on the form, then it cannot be used to convey any of the reques ts for  information or IV ­D requests provided on the form.  Supporting documentation should be sent through EDE,  whenever possible.  If certified copies are needed, hard copies should also be sent by mail.  Mai l or fax may  also be used for all documents when EDE is not available.  2.  If CSENet transactions are not available in your state, EDE is the next preferred method for t ransmitting your  request or information.  Both your state and the receiving state must be using the EDE application to use this  communication method.  3.  If the EDE application is not available in your state or the receiving state, then mail or  fax must be used to  communicate your request.  •  Check  “Medical support only”  in a Medicaid  case to request medical support  where a child support order does  not exist and is not sought.  If seeking to add medical support to an existing child support  order, check “Modification  of a support order.”  Uniform Support Petition Instructions  Page 2 of  4                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        • Check  “Spousal support”  to request establishment of a spousal support order.  NOTE: Do not check this item in a  IV ­D case .  Establishment of spousal support is not a IV ­D  child support  agency function , and a IV­D  child support  agency will not assist.  •  Check  “Costs and fees”  to request an order for  expenses, such as location costs and genetic testing fees.  Complete the General Testimony to detail the type and amount of these costs  and fees.   •  Check  “Modification of  a support order”  to request modification of an existing order.  •  Check  “Other remedy sought”  to request an action not listed in section I.  Specify in the space provided the remedy  the  petitioner is  requesting.  S ection  II. Grounds  Supporting the  Remedy  Sought  in Section  I:  •    Check  “Parentage  of the child(ren) named in this petition has not been establi shed.  (Attach a  Declaration in Support  of Establishing Parentage  for each child.)” when the parentage of the child(ren) has not  been established.  Attach the  Declaration in Support of Establishing Parentage form for each ch ild .  •    Check  “The parents have  a duty to support the child(ren) named in this petition ” when parentage is not an issue .  •    If you are requesting retroactive support, check the applicable box.  Check “ [  ] Respondent has not provided  support since:  _______(date)” if the respondent has not provided support and identi fy the last time support was  provided.  Check  “[  ]  Petitioner has not provided support since:  _______ (date) ” if the  petitioner  has not provided  support  and identify  the last time support was provided .  NOTE :  The petitioner c an be the obligor.  •    Check  “It  has been 3 years  (or the time frame permitted by the laws of the responding  jurisdiction) since the last  review or  modification”  when the petitioner seeks modification of the existing support order  based on the passage of time  permitted under the laws of the responding  jurisdiction.   •    Check  “There has been a change in circumstances since the order was entered.  ( Explai n.): ______”  when the  petitioner seeks modification of the existing support order based on  a change of circumstances since entry of the most recent  order.  Explain the change in the space provided.  •    Check  “Additional grounds”  when the basis for the remedy  sought is not listed on the form.  Provide information about the  basis for the remedy sought.  Section III.  Servicemember s Civil Relief Act:  In any civil action or proceeding, including any child support proceeding, in which the respondent does  not make an appearance,  the tribunal, before entering judgment for the petitioner, must require the petitioner to file wit h the tribunal an affidavit (A) stating  whether or not the respondent is in military service and showing necessary facts to support t he affidavit; or (B) if the petitioner is  unable to determine whether or not the respondent is in military service, stating that the petit ioner is unable to determine whether  or not the respondent is in military service. 50 U.S.C. 3931(b)(1) .  The term “military service” includes the following: active duty service as a member of the  United States Army, Navy, Air Force,  Marine Corps, or Coast Guard; service as a member of the National Guard under a call to activ e service authorized by the  Preside nt or the Secretary of Defense for a period of more than 30 consecutive days for purposes of responding to a nat ional  emergency; active service as a commissioned officer of the Public Health Service or  of the National Oceanic and Atmospheric  Administration ; any period of service during which a servicemember is absent from duty on account of sicknes s, wounds, leave,  or other lawful cause. 50 U.S.C. 3911(2).  As of the date  the petition is signed,  check the appropriate box to indicate the respondent ’s militar y service .  •  Check  “The respondent is in military service.”  if the respondent is currently in military service.  •  Check  “The respondent is not in military service. ” if the respondent is currently not in military service.  •  Check  “I am unable to determine whether the respondent is in military service.”  if you are unable to determine if the  respondent is currently in military service.  In the space provided, detail facts to support the checked statement that the respondent is or  is not in military service.  Check  “yes” or “no” to indicate whether you used the Servicemembers Civil Relief Act website  ( https://www.dmdc.osd.mil/appj/scra/)  to determine the respondent’s military status.  If “yes” then attach the results  to this form.   The Servicemembers Civil Relief Act website is maintained by the Department of Defens e (DoD).  The website allows one to  check the active duty status of a servicemember based on a specific date, called the “D ate of Interest.”  If DoD security  certificates are not installed  on your computer, you may experience security alerts from your internet browser when you attempt  to access the website.  Uniform Support Petition Instructions    Page 3 of  4                                                                                                                                           Section  IV. Other Pertinent Information :  Check the appropriate box(es) to indicate the documents being sent with the petition.  The attached documents are incorporated  into the petition.  If you are sending forms or other documents with the petition that are not s pecifically identified in this section,  mark the “Other” box and list the additional forms or documents in the space pr ovided.  S ection  V. Declaration :  The  Uniform Support Petition must be signed.  Check the appropriate box to indicate who has signed this f orm.  In a IV­D case,  the petitioner  or a IV­D representative may sign the  Uniform Support Petition.  If the person filing the petition is represented by a  private attorney, then the person’s attorney may sign and date the form.  The attorney should provide the appli cable bar number.  Encryption Requirements:  When communicating this form through electronic transmission, precautions must  be taken to ensure the security of the data.  Child support agencies are encouraged to use the electronic applications provided by the federal  Office of Child Support  Enforcement.   Other electronic means, such as encrypted attachments to e ­mails may be used if the encryption method is  compliant with Federal Information Processing Standard (FIPS) Publication 140 ­2 (FIPS PUB 140 ­2).  The Paperwork Reduction Act of 1995  Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 0.05 hours per  response, including the time for  reviewing instructions, gathering and maintaining the data needed, and reviewing the collection of inf ormation.  An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of informat ion unless it displays a  currently valid OMB control number.  Uniform Support Petition Instructions  Page 4 of  4