Fill and Sign the Partiesinthecaseunlessaccompaniedbyanondisclosurefindingaffidavit Form

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 DECLARATION  IN SUPPORT OF ESTABLISHING  PARENTAG E  File Stamp  THIS FORM CONTAINS SENSITIVE INFORMATION  – DO NOT FILE THIS FORM IN A PUBLIC  ACCESS FILE  T he information  on this form may be filed with the petition or pleading and may be disclosed to the  parties in the case unless accompanied by a nondisclosure finding/affidavit.  If  you are  not the intended  recipient, you are hereby notified that any  use, disclosure, distribution,  or  copying of this  form or its contents is strictly prohibited.  Personal Information Form  for UIFSA § 311 must be attached.  Petitioner:  Legal Name  (first, middle, last, suffix)  IV­D Case:  [  ]  TANF  [  ]  IV­E Foster Care  Tribal Affiliation  (if applicable)  [  ]  Medicaid Only  [  ]  Former Assistance  Respondent:  Legal Name  (first, middle, last, suffix)  [  ]  Never Assistance  Non­IV ­D Case:  [  ]  Tribal Affiliation  (if applicable)  Responding IV­D  Case Identifier :  __________________________________  NOTE:  Responding Tribunal Number:  ___________________________________  [  ] Nondisclosure Finding/Affidavit attached  [  ]  This form sent through EDE  Initiating IV­D Case Identifier : ___________________________________  Initiating Tribunal Number :  ___________________________________  DO NOT COMPLETE THIS FORM IF  THERE IS AN ORDER OF PARENTAGE    OR A SIGNED  VOLUNTARY ACKNOWLEDGMENT OF PARENTAGE    A SEPARATE DECLARATION IS  REQUIRED FOR EACH CHILD NEEDING PARENTAGE ESTABLISHED.  Section  I. Declaration :  I,  ________________________________________________  , declare under penalty of perjury:  Legal Name  (first, middle, last, suffix)  1. Check one: [  ]  I am the biological parent of the child named below.  Gender:  [  ]  Female   [  ]  Male [  ] Other [  ]  I am  the nonbiological parent of the child named below . Gender:  [  ]  Female   [  ]  Male  [  ] Other [  ]  Other  (Explain relationship  to the child in section IV.) Child’s legal name  (first, middle last, suffix) :  Date conception occurred  (month, year):  Location where child was conceived  (city, county, state):  Full term pregnancy : [  ]  Yes  [  ]  No  (If no, explain in section IV.) Birth certificate  attached: [  ] Yes [  ] No  (If no, explain in section IV .)  2. The respondent is the [  ] biological parent [  ]  nonbiological parent of the child named above. Declaration in Support of Establishing Parentage   OMB 0970­0085    Expiration Dat e: 12/31/2019   Page 1 of  5                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          DECLARATION IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE , PAG E 2    Section I.  Declaration  (Continued) :  3.   The child was conceived as a result of sexual intercourse between  ____________________________________________  and  Legal Name  (first, middle, last, suffix)    ___________________________________  during  the time stated  above.    Legal Name  (first, middle, last, suffix)    ( NOTE :  If #3 is not applicable, please provide all pertinent information regarding the conception of the child in s ection IV.)   4.    The following facts support a presumption of  parentage: If additional space is needed, use section IV.  a.    The biological mother was married, and the child’s birth  [  ]  Yes  [  ]  No (If yes, attach documentation.)  occurred during the marriage or within 300 days after the  Date marriage began:  ___________________  marriage legally ended.  (month, day, year)  If yes ,  and the mother’s spouse/former spouse is not the person  Date marriage legally e nded: ___________________  named as respondent in this  Declaration, provide the   (month, day, year)  spouse/former spouse ’s name, address,  and gender, and  Tribunal that issued order legally ending the marriage:  explain why he/she is not the child’s parent:  ____________________________________________________  b.    A person acted as , and presented herself/himself to be , the child’s  [  ]   Yes  [  ]  No  parent.  If yes , and he/she is not the person named as the respondent in this  Declaration, provide the individual’s name, address , and gender , and  explain why the individual is not the child’s parent :  c.    A genetic test ordered/administered by a  court or a IV ­D agency  [  ]   Yes  [  ]  No  (If yes, attach results.)  to determine the other biological parent of the child  indicates a probability of  parentage of  ________%.  If yes, and the individual tested is not the respondent named in  this  Declaration, provide the individual’s name, address,  and  gender, and explain why the individual is not the child’s parent:  Declaration in Support of Establishing Parentage    Page 2 of  5                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         DECLARATION IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE , PAG E 3   Section I.  Declaration  (Continued) :  5.   Is any person other than the birth mother named on the child’s birth certificate?  [  ] Yes  [  ] No  If yes, provide the individual’s name, address , and gender:  6.    Has any person completed a voluntary acknowledgment of parentage for this child  [  ] Yes  [  ] No  (If yes, attach document.)  that has been rescinded?   If yes, provide the individual’s name, address, and gender:  Section  II. To Be C ompleted by the  Petitioner  (complete either 1 or 2, as appropriate) :  [  ]    1.  I assert that the respondent, ___________________________, is the parent of the child.  The following facts support my allegations of parentage:  (If an explanation is needed, use section IV.)  a.  I lived with the respondent.  [  ] Yes  Dates _________ to __________  Location: _____________________  [  ] No  [  ] Not applicable  b .  I told the respondent that he/she  is the parent of the child.  [  ] Yes  [  ] No  [  ] Not applicable  c. The respondent admitted being the  parent of the child. [ ] Yes  [  ] No  d.  The respondent communicated about the pregnancy and/or about  [  ] Yes  [  ] No  [  ]  Copies of communications attached  the child.  e.  The respondent was present at the birth of the child.  [  ] Yes  [  ] No  f.  The respondent visited the child at the hospital following birth.  [  ] Yes  [  ] No  g.  The respondent offered to pay  abortion expenses.  [  ] Yes  [  ] No  h.  The respondent offered to pay /paid medical expenses.  [  ] Yes  [  ] No  i.  The respondent  offered to pay/paid birth related expenses.  [  ] Yes  [  ] No  j.  The respondent claimed the child on  a tax return.  [  ] Yes [  ] No  [  ] Don’t k now  k.  The respondent provided food, clothing, gifts , or financial support  [  ] Yes  [  ] No  for the child.  l.  The respondent lived with the child.  [  ] Yes  [  ] No  m.  The respondent visited the child.  [  ] Yes  [  ] No  n.  The child resembles the respondent.  [  ]  Photo attached  [  ] Yes  [  ] No  Declaration in Support of Establishing Parentage    Page 3 of  5                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       DECLARATION IN SUPPORT OF  ESTABLISHING PARENTAGE, PAG E 4    Section II. To Be C ompleted by t he Petitioner (Continued) :  [  ] 2.   I,  __________________________, assert that I am the parent of the child:  The following facts support my belief and statements that I am the parent of th e child:  (If an explanation is needed, use section IV.)  a.  I lived with the respondent.  [  ]  Yes  [  ] No Dates  ________ to __________  Location  __________________  b.  The respondent told me that I am the parent of the child.  [  ] Yes  [  ] No  c.  I was present at the birth of the child.  [  ] Yes  [  ] No  d.  I visited the child at the hospital following birth . [  ] Yes  [  ] No  e.  I offered to pay abortion expenses.  [  ] Yes  [  ] No  f.  I  offered to pay/paid medical expenses.  [  ] Yes  [  ] No  g.  I offered to pay/paid birth related expenses.  [  ] Yes  [  ] No  h.  I claimed the child on a tax return.  [  ] Yes  [  ] No  i.  I provided food, clothing, gifts , or financial support  for the  child.  [  ] Yes  [  ] No  j.  I lived with the child.  [  ] Yes  [  ] No  k.  I visited the child.  [  ] Yes  [  ] No  l.  The child resembles  me.  [  ]  Photo attached  [  ] Yes  [  ] No  Section III.  To Be Completed by the Birth Mother  Only:  1.    I had sexual intercourse with a man  (other than the person I am naming as the respondent)  during the 30 days before or 30 days  after the child was conceived.  [  ]  Yes  [  ]  No (If yes, complete the following.)  a.    The name(s) and address(es) of  the other man/men:  b.    The other man/men is/are biologically related to the person I am naming as the respondent.    [  ]  Yes  [  ]  No.  (If yes, explain the biological relationship in the space below, e.g., brother, cousin, uncle.)    c.    I do not believe the other man/men is/are the child’s biological parent because:  Declaration in Support of Establishing Parentage    Page 4 of  5                                                                                                                                                                                                                                                                                      DECLARATION IN SUPPORT  OF ESTABLISHING PARENTAGE PAGE 5    Section IV.  Other  Pertinent  Information :  (Include detailed  information  for section I,  section II , or  section III above.)  [  ]  Continued on attached sheet(s), incorporated by reference.  Section V.  Declaration:  Under penalty of perjury, all information and facts stated in this  Declaration are true to the best of my knowledge and belief.  I  agree to submit myself and, if I am the custodian, the child to genetic testing as may be necessary t o establish parentage.  Date  Petitioner (Name)  Signature  Encryption Requirements:  When communicating this form through electronic transmission, precautions must  be taken to ensure the security of the data. Child  support agencies are encouraged to use the electronic applications provided by the federal Office  of Child Support Enforcement.  Other electronic means, such as encrypted attachments to e ­mails may be used if the encryption method is compliant with Federal  Information Processing Standard (FIPS) Publication 140 ­2 (FIPS PUB 140 ­2).  Declaration in Support of Establishing Parentage  Page 5 of  5                                                                                                                                 •                                                                                                                                                                                                                                                          Italicized  text that appears within a “box” refers to policy or provides additional information.  The responding jurisdiction is the jurisdiction that is working the case at the request of the  initiating jurisdiction.  Under  “IV­ D case identifier ,” enter the number/identifier identical to the one submitted on the Federal Case  Registry, which is  a left ­justified up to 15 ­character  alphanumeric field, allowing all characters except asterisk and  backslash, and with  all characters in uppercase.  Under “tribunal number,” you may enter the docket number, cause number, or any other  appropriate reference number that the responding  tribunal may use to identify the case, if known.  For a foreign address, be sure to include the country and postal code as part of the address.  TANF means the obligee’s family is currently receiving IV ­A cash payments.  A Medicaid only case is a case in  which the obligee’s family receives Medicaid but does not receive TANF.  A former assi stance case might be a case  for state arrears only or for a family that previously received TANF, but is not doing so at thi s time.  Tribal IV­D programs may choose to use the federal Intergovernmental forms.  However, they are not required t o use  or accept such forms .  If you have any questions ,  contact the tribal IV­D agency directly using the contact information  on the OCSE website.  Where forms request a locator code, note that tribal locator codes uniquely identify tribal c ases with “9” in the first  position, 0 (zero) in the second position , and then a  3­character tribal code defined by the Bureau of  Indian Affairs  (BIA).  •  In the appropriate spaces, enter the initiating jurisdiction’s IV ­D case identifier and , if applicable, tribunal number .  INSTRUCTIONS FOR DECLARATION IN SUPPORT OF ESTABLISHING  PARENTAGE  PURPOSE OF THE FORM:  This declaration supplements the Uniform Support Petition to provide evidence to establish parentage.  A separate  Declaration  in Support of Establishing Parentage is required for each child needing parentage establishm ent. This is  necessary since the circumstances surrounding conception and birth will differ unless t he children were born at the same  time (e.g., twins, triplets).  Reminder: A person who claims to be the child’s parent may petition for parentage  establishmen t under UIFSA.  A person should complete the form to the extent that he or she has information.  DO NOT COMPLETE THIS FORM IF THERE IS AN ORDER OF PARENTAGE OR A SIGNED VOLUNTARY  ACKNOWLEDGMENT OF PARENTAGE.  NOTE:   An order of parentage  can include a divorce decree or  an adoption order as well as a tribunal  support order.  The Personal Information Form for  UIFSA § 311 must be attached.  HEADING/CAPTION:  • Identify the  petitioner and respondent  by full legal name (first, middle, last , suffix), and if applicable, include the  name of the tribe with which the petitioner or respondent is  affiliated.  •  Check the appropriate  box to identify the type of case: TA NF, IV ­E foster care,  Medicaid only, former assistance, never  assistance,  or non­IV ­D.  •  In the appropriate spaces, if applicable and if known, enter the r esponding jurisdiction’s IV­D case identifier and t ribunal  number.  The initiating jurisdiction is the jurisdiction that referred the case to the  responding jurisdiction for services.   Under “IV ­D case identifier ,” enter the number/identifier identical to the one submitted on the Federal Case Registry,    which is a left ­justified  up to 15­character alphanumeric field, allowing all characters except asterisk and backslash,    and with all characters in uppercase.  Under “tribunal number ,” you may enter the docket number, cause number, or    any other appropriate reference number  that the initia ting tribunal has assigned to the case.    In the “NOTE:” section, check any of the following  that apply :  Declaration in Support of Establishing Parentage Instructions  Page 1 of  5                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             •  Non disclosure Finding/Affidavit  attached ­If there is a finding prohibiting disclosure of a party’s or child(ren)’s  address/identifying  information or an affidavit alleging that disclosure of such information would result  in risk of harm,  check the box for “Nondisclosure Finding/Affidavit  attached” and attach a copy of the finding/affidavit in accordance  with section 312 of UIFSA.  If there is a finding/affidavit prohibiting disclosure, the information must be sealed and  may not be disclosed to the other party or the public.  You may provide the address of the IV ­D agency as a  substitute address for the protected party.  •  This form s ent through EDE  – Check if this  Declaration was also  sent through the Electronic Document Exchange  (EDE).  UIFSA requires th at the  petition  or accompanying document s include certain identifying information regarding the  parties and child(ren) (e.g., residential address, s ocial security  number) unless a party alleges in an affidavit or a  pleading under oath that the health,  safety, or liberty of a party or child would be jeopardized by disclosure of such  information.  In that event, t he information must be sealed.  If  a  jurisdiction has reason to believe that information should not be released because of safety  concerns, it should  ensure that there is a nondisclosure finding or an allegation in an affidavit or the pleading that d isclosure of  identifying  information would result in a risk of harm, as provided under section 312 of UIFSA.  In addition to  identifying information  included on this form, it may be appropriate to submit certain financial information un der seal.  The following options are available for making IV­D requests and sending information on IV ­D cases:  1.  CSENet transactions are the recommended method for making requests or sending information to anoth er  state.  If CSENet is not listed as an option on the form, then it cannot be used to convey any of the reques ts  for information or IV ­D requests provided on the form.  Supporting documentation should be sent through  EDE, whenever possible.  If certified copies are needed, hard copies should also be sent by mai l.  Mail or fax  may also be used for all documents when EDE is not available.  2.  If CSENet transactions are not available in your state, EDE is the next preferred method f or transmitting your  request or information.  Both your state and the receiving state must be using the EDE applicati on to use this  communication method.  3.  If the EDE application is not available in your state or the re ceiving state, then mail or fax must be used to  communicate your request.  Complete a separate declaration for each child needing  parentage established.  S ection  I .  Decla ration : (Information to be completed or furnished by a parent of the child .)  Enter the full  legal name ( first,  middle,  last , suffix) of the  person completing the  Declaration.  Complete the form to the  extent you have information.  Item 1:  Check whether you are the biological or nonbiological parent of the child and indicate your gender .  Gender is defined  as “ Female”, “ Male”, or “ Other”.  Select “ Other” if  you do  not identify as  “fe male” or “male”.  A nonbiological parent may be the  same ­sex spouse or partner of a parent or the intended parent in a surrogacy.  If you are not a parent of the child, c heck “Other”  and explain your relationship to the child in section IV.  For example, you may be a  relative or caretaker of the child .  •    “Child’s legal name (first, middle , last , suffix )”  ­Enter the full legal name of the child for whom you are seeking the  establishmen t of parentage .  •    “Date conception occurred (month, year)”  ­ Enter the period of time when you believe the mother became pregnant (e.g.,  04/09 or from 04/09 to 05/09).  Be sure to include both the month (s) and the year when providing date(s).  Be as specific  as possible.  •    “Location where  child was conceived (city, county, state) ” ­ If the child was conceived in  a country other than the United  States , include the  name of the country in this field.  •    “Full  term p regnancy”  ­ Check  “Yes ” or “No”  to indicate  if the pregnancy lasted nine months.  If no, explain in section IV  (e.g., 6 months  ­ child born premature).  •    “Birth c ertificate  attached ” ­  Check “Yes” or “No”  to indicate if the birth certificate is attached .  The birth certificate  should be  attached.  If it is not, you must explain in section IV.  Item 2:  Check whether the respondent is the  biological or nonbiological parent of the child named above.  Item 3:  Enter the full legal name of the birth mother and the full legal  name of the person with whom the birth mother had  sexual intercourse that resulted in the conception of the child.  If the child was conceived us ing assisted reproduction or a  surrogate parent , describe all  pertinent information regarding the conception of  the child in section IV.  Declaration in Support of Establishing Parentage Instructions    Page 2 of  5                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             Item 4:  If additional space is needed , use section IV.  Th e information  in Item 4 is intended to identify whether there is a presumed parent under  state law.  That individual  may be the respondent or another person.  The law of the responding state will govern whether and how a  presumption of pa rentage is created.  The more common grounds are covered by the following questions . The  responding state may require additional information.  4a:  Check “Yes” or “No” to indicate whether the biological mother was married and the child was born dur ing the  marriage or within 300 days after the marriage legally ended.  If yes, and the mother’s spouse/former spouse is not  the respondent  named in this Declaration, provide the name, address, and gender of the spouse/former spouse , and  explain  in the space  below why he/she is not the child’s parent.  Provide the dates the marriage began and legally  ended and provide supporting documentation.  Identify the tribunal  state and county that issued the order legally  ending the marriage, for example, a divorce decree or annulment.  4b:  Check “Yes” or “No” to indicate whether a person acted as , and presented himself/herself  to be, the child’s   parent.  If yes, and  the individual  is not the respondent  named in this  Declaration, provide the individual’s name,    address, and  gender, and explain  in the space below why the individual is not the child’s parent.    4c:  Check “Yes” or “No” to indicate whether  a court or IV­D agency completed genetic testing to determine the  biological  parent of the child.  If yes, include the probability of parentage from the test  in th e space provided and attach the test  results.  If genetic tests were completed and the individual tested is not the  respondent named in this Declaration, provide  the individual’s name, address,  and gender, and explain  in the space below why the individual is not the child’s parent.  Item 5:  Check “Yes” or “No” to indicate whether another person , other than the birth mother , is named on the child’s birth  certificate.  If yes, provide the individual’s name, address , and gender.  Item 6:  Check “Yes” or “No” to indicate  whether there is a voluntary acknowledgment of parentage , executed with regard to  this child , which has been rescinded.  The name of the document  varies, but in every state unmarried parents may sign an  acknowledgment of par entage.  State law varies on whether same ­sex parents can sign an acknowledgment of parentage in  order to legally determine parentage.  If you check “Yes,” attach a copy of the rescinded acknowledgm ent.  Provide the name,  address, and gender of the individual(s) who signed and later rescinded the acknowledgment.  NOTE: If there is a signed  voluntary  acknowledgment  of parentage that has not been rescinded, you should not be co mpleting this form. You  already have a legal determination of parentage .  S ection II.  To Be Completed by t he Petitioner  (complete either 1 or 2, as appropriate) :  This section must be completed by the person named as the petitioner in the related Uniform Suppor t Petition.   Check the box next to “1”  if you  are asserting that the respondent is the parent of the child  named in the related petition.   Check the box next to  “2” if you are asserting that you are the parent of this child and are seeking to establish your legal    relationship to the child . Check onl y one of the boxes.    If you checked the box next to “1,” complete items 1a through 1 n.   Item 1:  Enter the  full legal  name (first, middle, last , suffix) of the respondent you assert is a parent  of the child  named    in the related Uniform Support Petition.  Check the appropriate answer for each statement ( 1.a through 1. n).  If an    explanation is needed , use section IV.    1 a:  “I lived with the  respondent.” ­ Check  “Yes ” or “No”  to indicate whether you lived with the respondent.  If yes,    enter the dates and location.  Check “Not applicable” if this statement does not apply.    1b:  “I told the respondent that he/she  is the parent of the child.”  ­ Check  “Yes ” or “No”  to indicate whether you told    the respondent  that he/she is the  parent.  Check “Not applicable” if this statement does not apply.    1c:  “The respondent admitted being the parent of the child.”  ­ Check  “Yes ” or “No”  to indicate whether  the   respondent  admitted to being the other parent.    1d:  “The respondent communicated about the pregnancy and/or about the child.”  ­Check  “Yes ” or No”  to indicate    whether  the respondent communicated about the pregnancy and/or about the child.  In addition to written    communication, i tem 1d includes electronic communication such as e ­mail, text messages, and forms of  social   media.  Check “Copies  of communications attached” if you are attaching copies of the relevant  communications.     For electronic communication, you may  include a printout showing  the date of the communication  and the date it   was downloaded .   1e:  “The respondent was present at the birth of the child.”  ­ Check  “Yes ” or “No”  to indicate whether the    respondent  was present at the birth of the child.    Declaration in Support of Establishing Parentage Instructions  Page 3 of  5                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        1f:  “The respondent visited the child at the hospital following birth.”  ­ Check  “Yes ” or “No”  to indicate  whether the  respondent  visited the child at the hospital.    1g:  “The respondent offered to pay abortion expenses.”  ­ Check  “Yes ” or “No”  to indicate whether the respondent    offered to pay  abortion expenses.    1h : “The respondent offered to pay/paid medical expenses.”  ­ Check  “Yes ” or “No”  to indicate  whether the    respondent  offered to pay or paid medical  expenses.  These may include expenses  related to the pregnancy with    the child or medical expenses related to the child.    1i:  “The respondent offered to pay/paid birth related expenses.”  ­ Check  “Yes ” or “No”  to indicate whether  the  respondent  offered to pay or paid birth related expenses.    1j:  “The respondent claimed the child on a tax return.”  ­Check  “Yes ,” “No ,” or “ Don’t know ” to indicate  whether the   respondent  claimed the child  as a dependent on a state or federal  income tax return.    1k:  “The respondent provided food, clothing , gifts, or  financial  support for the child.”  ­ Check  “Yes ” or “No”  to  indicate  whether the respondent provided any food, clothing, gifts, or  money for the child.    1l : “The respondent lived with the child.”  ­ Check  “Yes ” or “No”  to indicate whether the respondent  lived in the    same residence  with the child. If yes, explain in section IV .   1m:  “The respondent visited the child.”  ­ Check  “Yes ” or “No”  to indicate whether the respondent  visited the child.   1n : “The child resembles the respondent.”  ­ Check  “Yes ” or  “No”  to indicate  whether the child has physical    characteristics similar to the respondent .  Check “Photo attached” if you are attaching a photograph of the child and    the respondent.    Item 2 :  Enter your  full legal name (first, middle, last , suffix) if you asse rt you are the legal parent of th e child  named in  the related Uniform Support Petition.  Check the appropriate answer for each statement (2.a throu gh 2.l).  If an  explanation is needed , use section IV.  2a:  “I lived with the respondent .” ­ Check  “Yes ” or “No”  to indicate whether you lived with the respondent.  If yes,  enter the dates and location.    2b:  “The respondent  told me that I am the parent of the child.”  ­ Check  “Yes ” or  “No”  to indicate  whether the    respondent  told you that you are the parent.    2c:  “I was present at the birth of the child.”  ­ Check  “Yes ” or  “No”  to indicate  whether you were present at the birth of the child.  2d:  “I visited the child at the hospital following birth.”  ­ Check  “Yes ” or “No”  to indicate  whether you visited the chil d   at the hospital.    2e:  “I offered to pay abortion expenses.”  ­ Check  “Yes ” or  “No”  to indicate  whether you offered to pay abortion    expenses.    2f:  “I offered to pay/paid medical expenses.”  ­ Check  “Yes ” or “No”  to indicate  whether you offered to pay or paid    medical expenses. These expenses may have been related to the respondent’s pregnancy with the child or    medical expenses related to the child.    2g:  “I offered to pay/paid birth related expenses.”  ­ Check  “Yes ” or “No”  to indicate  whether you offered to pay or    paid birth related expenses.  2h:  “I claimed the child on a tax return .” ­ Check  “Yes ” or “No”  to indicate  whether you claimed the child  as a   dependent on  a state or federal  income tax return .   2i:  “I provided food, clothing,  gifts, or financial support  for the child.” ­ Check  “Yes ” or “No”  to indicate  whether you    provided food, clothing, gifts , or  money  for the child .  2j:  “I lived with the child.”  ­ Check  “Yes ” or “No”  to indicate  whether you lived  in the same residence  with the child.    If yes, explain in section IV.    2k:  “I visited the child.”  ­ Check  “Yes ” or “No”  to indicate  whether you visited the child.    2l:  “The child resembles me.”  ­ Check  “Yes ” or “No”  to indicate  whether the child  has physical characteristics    simila r to you.  Check “Photo attached” if you are attaching a photograph of yourself and the child.  S ection  III.  To  Be C ompleted  by the B irth Mother  Only :  This section should only be completed when the  petitioner is the birth mother of the child.  If the petitioner is not the birth mother of  the child, skip to section IV .  Item  1: “I had sexual intercourse with a man (other than the person I am naming as the  respondent) during the 30 days  before or 30 days after the child was conceived.”  Check “Yes ” or “No”  to indicate whether you  had sexual intercourse with a  different  man or with other men during the 30 days before or the 30 days after the child was conceived (“Date  conception  occurred”).  If yes, complete  items 1a through 1c.  Declaration in Support of Establishing Parentage Instructions  Page 4 of  5                                                                                                                                                                                                                                                              1a:  “The name(s) and address(es) of the  other man/men:” ­Provide the name(s) and address(es) of the man/men  in the space  below .  1b:  “The other man/ men is/are biologically related to the person I am naming as the  respondent.” ­Check  “Yes ” or  “No”  to indicate whether the other man/men  is/are biologically related to the person you are naming as the  respondent.  If  yes,  state the relationship (e.g., brother, cousin ). The relationship  is relevant  for genetic testing.  1 c:  “I do not believe the other man/men is/are the child’s biological parent  because:” ­Explain  in the space below  why  you do not believe the other man/men is/are the biological parent of this child (e.g., prior exclusio n by genetic  testing).  S ection  IV.  O ther  Pertinent  Information :   In this section, p rovide detailed explanations for  section s I, II , and III above and  any other additional  information that may be  helpful in establishing pa rentage. If the information is related to a previous section, identify the section and item number .  If  additional space is needed, c heck “Continued on attached sheet(s), incorporated by reference .”  S ection  V.  Declaration :  The  petitioner seeking to establish parentage must sign under penalty of perjury and date the D eclaration in Support of  E stablishing  Parentage  at the bottom of the page . By this signature, the individual is confirming that the information and facts  provided in the  Declaration are true to the best of his/her belief.  Encryption Requir ements:  When communicating this form through electronic transmission, precautions must  be taken to ensure the security of the data.  Child support agencies are encouraged to use the electronic applications provided by the federal  Office of Child Support  Enforcement.  Other electronic means, such as encrypted attachments to e ­mails may be used if the encryption method is  compliant with Federal Information Processing Standard (FIPS) Publication 140 ­2 (FIPS PUB 140 ­2).  The Paperwork Reduction Act of 1995  Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 0.15 hours per  response, including the time for  reviewing instructions, gathering and maintaining the data needed, and reviewing the collection of inf ormation.  An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of informat ion unless it displays a  currently  valid OMB control number.  Declaration in Support of Establishing Parentage Instructions  Page 5 of  5