Fill and Sign the Carta Poder Argentinagobar Presidencia De La Nacin Form

CARTA PODER PARA ATENCIÓN MÉDICA Por el presente designo a ___________________, domiciliado en __________________ _________________________ y cuyo número telefónico es________________, como mi apoderado para los temas relacionados con la salud. Por el presente designo a ___________________, domiciliado en __________________ _________________________ y cuyo número telefónico es________________, como mi apoderado sucesor para los temas relacionados con la salud. Autorizo a mi apoderado designado en el presente documento a tomar las decisiones médicas en mi nombre, cuando me declaren incapaz de hacerlo por medios propios. Entiendo las consecuencias de formalizar un poder para atención médica. Indico a mi apoderado que cumpla con las siguientes instrucciones o limitaciones: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Indico a mi apoderado que cumpla con las siguientes instrucciones sobre el tratamiento de sostén de vida: (opcional) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Indico a mi apoderado que cumpla con las siguientes instrucciones sobre nutrición e hidratación administradas artificialmente: (opcional) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ HE LEÍDO ESTE PODER PARA ATENCIÓN MÉDICA. ENTIENDO QUE ESTE DOCUMENTO PERMITE QUE OTRA PERSONA TOME LAS DECISIONES DE VIDA Y MUERTE EN MI LUGAR, EN CASO DE QUE YO SEA INCAPAZ DE TOMAR DICHAS DECISIONES. TAMBIÉN ENTIENDO QUE PUEDO REVOCAR ESTE PODER PARA ATENCIÓN MÉDICA EN CUALQUIER MOMENTO, ENVIANDO UNA NOTIFICACIÓN AL RESPECTO A MI APODERADO, A MI MÉDICO O AL ESTABLECIMIENTO DEL QUE SOY PACIENTE O RESIDENTE. TAMBIÉN ENTIENDO QUE EN EL PRESENTE PODER PARA ATENCIÓN MÉDICA PUEDO EXIGIR QUE UN SEGUNDO MÉDICO CONFIRME MI INCAPACIDAD EN EL FUTURO. ____________________________Fecha:_______________ (Firma de la persona que hace el nombramiento y fecha) _______________________________________________ (Nombre de la persona que hace el nombramiento, escrito a máquina o en letra de molde) DECLARACIÓN DE TESTIGOS Declaramos que ____________________________, el poderdante, es un individuo a quien conocemos personalmente, que dicho poderdante firmó o reconoció su firma en este poder para atención médica en nuestra presencia, que el poderdante parece estar en su sano juicio y que no actúa bajo coacción ni debida influencia y que ninguno de nosotros ni el médico tratante del poderdante es la persona designada como apoderada en el presente documento. Testigo: Firma: _________________________ Fecha: ______________ Nombre en letra de molde: ______________________ Testigo: Firma: _________________________ Fecha: ______________ Nombre en letra de molde: ______________________ Estado de _________________ Condado de _______________ A los ____ días del mes de ______________ 20_____, ante mí, ___________________, Notario Público en y para el Condado de______________, compareció personalmente ante mí _________________, quien a mi entender es la misma persona cuyo nombre consta en el poder para atención médica antes mencionado como poderdante. Asimismo declaro que esta persona parece estar en su sano juicio y que no está actuando bajo coacción ni debida influencia, que admite que la formalización del mismo es un acto voluntario suyo y que yo no soy el apoderado, ni el apoderado sucesor, designado en el presente poder para atención médica. En fe de lo cual, estampo mi firma y sello notarial en______________, en dicho condado, en el día y año que figuran más arriba. (Sello) Mi comisión vence: _____________ __________________________________________ Firma de Notario Público Versión de la lengua inglesa del documento. * English language version of document. POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE I appoint _______________________, whose address is _________________________ ____________________________, and whose telephone number is ________________, as my attorney in fact for health care. I appoint _______________________, whose address is _________________________ ____________________________, and whose telephone number is ________________, as my successor attorney in fact for health care. I authorize my attorney in fact appointed by this document to make health care decisions for me when I am determined to be incapable of making my own health care decisions. I understand the consequences of executing a power of attorney for health care. I direct that my attorney in fact comply with the following instructions or limitations: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ I direct that my attorney in fact comply with the following instructions on lifesustaining treatment: (optional) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ I direct that my attorney in fact comply with the following instructions on artificially administered nutrition and hydration: (optional) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ I HAVE READ THIS POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE. I UNDERSTAND THAT IT ALLOWS ANOTHER PERSON TO MAKE LIFE AND DEATH DECISIONS FOR ME IF I AM INCAPABLE OF MAKING SUCH DECISIONS. I ALSO UNDERSTAND THAT I CAN REVOKE THIS POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE AT ANY TIME BY NOTIFYING MY ATTORNEY IN FACT, MY PHYSICIAN, OR THE FACILITY IN WHICH I AM A PATIENT OR RESIDENT. I ALSO UNDERSTAND THAT I CAN REQUIRE IN THIS POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE THAT THE FACT OF MY INCAPACITY IN THE FUTURE BE CONFIRMED BY A SECOND PHYSICIAN. ____________________________Date:_________ (Signature of person making designation, and date) __________________________________________ (Typed/printed name of person making designation) DECLARATION OF WITNESSES We declare that ____________________________, the principal, is personally known to us, that the principal signed or acknowledged his or her signature on this power of attorney for health care in our presence, that the principal appears to be of sound mind and not under duress or undue influence, and that neither of us nor the principal's attending physician is the person appointed as attorney in fact by this document. Witnessed By: Signature: _________________________ Date: ______________ Printed name: ______________________ Witnessed By: Signature: _________________________ Date: ______________ Printed name: ______________________ State of _________________ County of _______________ On this ____ day of ______________ 20_____, before me, ___________________, a notary public in and for______________ County, personally came _________________, personally to me known to be the identical person whose name is affixed to the above power of attorney for health care as principal, and I declare that he or she appears in sound mind and not under duress or undue influence, that he or she acknowledges the execution of the same to be his or her voluntary act and deed, and that I am not the attorney in fact or successor attorney in fact designated by this power of attorney for health care. Witness my hand and notarial seal at ______________ in such county the day and year last above written. (Seal) __________________________________________ Signature of Notary Public My Commission Expires: _____________