Fill and Sign the Fillable Online Idahostars Qris Star Rating Verification Form

PTO/SB/102 (6-95) Approved for use through 9/30/98 OMB 0651-0032 Patent and Trademark Office: U.S. DEPARTMENT OF COM MERCE Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no perso ns are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control numbe r. Page 1 of 4 Burden Hour Statement: This form is estimated to ta ke 0.4 hours to complete. Time will vary depending upon the needs of the individual case. Any comments on the amount of time you are required to complete this form should be sent to the Chief Information Office r, Patent and Trademark Office, Washington, DC 2023 1. DO NOT SEND FEES OR COMPLETED FORMS TO THIS ADDR ESS. SEND TO: Assistant Commissioner for Patents, Washington, DC 20231. Declaration and Power of Attorney for Patent Applic ation VERKLARING EN VOLMACHT VOOR OCTROOIAANVRAAG Dutch Language Declaration Als een hieronder vermelde uitvinder, verklaar ik h ierbij dat: mijn woonplaats, Postadres en nationaliteit hierond er correct naast mijn naam zijn vermeld en dat ik geloof de oorspronkelijke, eerste en enige uitvi nder te zijn (indien hieronder slechts één naam is vermeld), of een oors pronkelijke en eerste mede-uitvinder te zijn (indien hieronder meer dan e en naam is vermeld), van de materie waarop aanspraak wordt gemaakt en wa arvoor een octrooi wordt aagnevraagd betreffende de uitvinding getiteld: _________________________________________________ _________________________________________________ waarvan de beschrijving bij deze is bijgesloten, te nzij het onderstaande vak is aangekruist: M werd ingediend op ______________________ onder het Amerikaanse aanvraagnummer of PCT International Aanvraagnummer _________ _____ en werd herzien op _________________ (indien van toepassing). Ik verklaar hierbij dat ik de inhoud van de hierbov en vermelde beschrijving heb bestudeerd en begrijp, met inbegrip van de aans praken zoals herzien in de hierboven aangegeven wijziging. Ik erken mijn verplichting om informatie te verstre kken die betrekking heeft op de beoordeling van deze aanvraag volgens Titel 37, Wetboek van Federale Overheidsvoorschriften, § 1.56. As a below named inventor, I hereby declare that: My residence, post office address and citizenship a re as stated next to my name. I believe I am the original, first and sole invento r (if only one name is listed below) or an original, first and joint inventor (if plural names are listed below) of the subject matter which is claimed and f or which a patent is sought on the invention entitled _________________________________________________ _________________________________________________ the specification of which is attached hereto unles s the following box is checked: M was filed on ________________________ as United States Application Number or PCT Internat ional Application Number ______________ and was amended on ______________ (if applicable). I hereby state that I have reviewed and understand the contents of the above identified specification, including the claim s, as amended by any amendment referred to above. I acknowledge the duty to disclose information whic h is material to patentability as defined in Title 37, Code of Feder al Regulations, § 1.56. PTO/SB/102 (6-95) Approved for use through 9/30/98 OMB 0651-0032 Patent and Trademark Office: U.S. DEPARTMENT OF COM MERCE Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no perso ns are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control numbe r. [page 2 of 4] Dutch Language Declaration Ik maak hierbij aanspraak op het recht tot buitenla ndse voorrang onder Titel 35 van het W etboek van de Verenigde Sta ten § 119 (a)-(d) of § 365(b), voor de buitenlandse patentaan vra(a)g(en) of uitvindingscertificaten, of § 365(a) voor de PCT in ternationale aanvra(a)g(en) waarop tenminste één ander land dan de Verenigde Staten is aangegeven, die hieronder zijn vermeld, en ik heb eveneens hieronder door het aankruisen van het vakje aangegeven van welke buitenlandse patent- of uitvindingscertificaat-aanvra(a)g(en) of PCT intern ationale aanvra(a)g(en) de datum van aanvraag valt vóór de d atum van de aanvraag waarvoor aanspraak op voorrang gemaakt wor dt. ____________________ _______________________ (Number) (Country) (Nummer) (Land) ____________________ _______________________ (Number) (Country) (Nummer) (Land) ____________________ _______________________ (Number) (Country) (Nummer) (Land) Ik maak hierbij aanspraak op het voorrecht onder Ti tel 35 van het W etboek van de Verenigde Staten, § 119(e), voor hie ronder vermelde voorlopige Amerikaanse aanvra(a)g(en). ____________________ _______________________ (Aanvraagnummer) (Datum van indiening) ____________________ _______________________ (Aanvraagnummer) (Datum van indiening) Ik maak hierbij aanspraak op het voorrecht onder Ti tel 35 van het W etboek van de Verenigde Staten, § 120 van eventuee l hieronder vermelde Amerikaanse aanvra(a)g(en), of § 365(c) va n eventueel hieronder vermelde PCT internationale aanvra(a)g(en ) waarop de Verenigde Staten zijn aangegeven, en ik erken de ve rplichting om informatie die relevant is voor patentverlening, zo als gedefinieerd in Titel 37, W etboek van Federale Overheidsvoorschr iften, § 1.56, te openbaren, en die beschikbaar is geworden tussen de aanvraagdatum van de vorige aanvraag en de aanvraag datum van deze nationale of PCT Internationale aanvraag, voor zover de materie van elke aanspraak van deze aanvraag niet i s geopenbaard in de voorafgaande Amerikaanse aanvraag volgens de methode zoals beschreven in eerste paragraaf van Titel 35 van het W etboek van de Verenigde Staten, § 112. ____________________ _______________________ (Application Serial No.) (Filing Date) (aanvraagnummer) (Datum van indiening) ____________________ _______________________ (Application Serial No.) (Filing Date) (aanvraagnummer) (Datum van indiening) I hereby claim foreign priority under Title 35, Uni ted States Code, § 119(a)-(d) or § 365(b) of any foreign application( s) for patent or inventor ’s certificate, or § 365(a) of any PCT International application which designated at least one country o ther than the United States, listed below and have also identifie d below, by checking the box, any foreign application for paten t or inventor’s certificate, or PCT International application havin g a filing date before that of the application on which priority is claimed. Priority Not Claimed ________________________________ M (Day/Month/Year Filed) (Dag/Maand/Jaar van indiening) ________________________________ M (Day/Month/Year Filed) (Dag/Maand/Jaar van indiening) ________________________________ M (Day/Month/Year Filed) (Dag/Maand/Jaar van indiening) I hereby claim the benefit under Title 35, United S tates Code, § 119(e) of any United States provisional applicatio n(s) listed below. ____________________ _______________________ (Application No.) (Filing Date) ____________________ _______________________ (Application No.) (Filing Date) I hereby claim the benefit under Title 35, United S tates Code, § 120 of any United States application(s), or § 365(c) of any PCT International application designating the United St ates, listed below and, insofar as the subject matter of each of the claims of this application is not disclosed in the prior Unit ed States or PCT International application in the manner provided by the first paragraph of Title 35, United States Code, § 112, I acknowledge the duty to disclose information which is material to patentability as defined in Title 37, Code of Federal Regulations , § 1.56 which became available between the filing date of the pri or application and the national or PCT International filing date o f this application. ___________________________________________________ (Status) (Status) (patented, pending, abandoned) ___________________________________________________ _ (Status) (Status) (patented, pending, abandoned) PTO/SB/102 (6-95) Approved for use through 9/30/98 OMB 0651-0032 Patent and Trademark Office: U.S. DEPARTMENT OF COM MERCE Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no perso ns are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control numbe r. hierbij verklaar ik dat alle in dit document op basis van mijn kennis afgelegde verklaringen waar zijn en dat alle verklaringen gem aakt op basis van informatie en overtuiging naar mijn beste weten waar zijn en verd er verklaar ik dat deze verklaringen werden afgelegd in de kennis dat opzet telijk valse verklaringen en dergelijke, die zodanig gemaakt zijn, strafbaar zij n met boetes ofgevangenisstraf, or beide, volgens Hoofddeel 1001 van Titel 18 van het Wetboek van de Verenigde Staten en dat dergelijke opzettelijk valse verklari ngen de geldigheid van de aanvraag of een daaruit resulterend octrooi in gevaar kunnen brengen. Dutch Language Declaration VOLMACHT: Als met naam genoemde uitvinder, benoem i k hierbij de volgende advoka(a)t(en) en/of vertegenwoordiger(s) om deze a anvraag te behandelen en om alle daarmee samenhangende zaken te verrichten bij het Bureau voor Octrooien en Handelsmerken (geef naam en registratienummer): PTO/SB/102 (6-95) Approved for use through 9/30/98 OMB 0651-0032 Patent and Trademark Office: U.S. DEPARTMENT OF COM MERCE Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no perso ns are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control numbe r. I hereby declare that all statements made herein of my own knowledge are true and that all statements made on information and belief are believed to be true; and further tha t these statements were made with the knowledge that willfu l false statements and the like so made are punishable by f ine or imprisonment, or both, under Section 1001 of Title 18 of the United States Code and that such willful false stat ements may jeopardize the validity of the application of any p atent issued thereon. POW ER OF ATTORNEY: As a named inventor, I hereby ap point the following attorney(s) and/or agent(s) to prosec ute this application and transact all business in the Patent and Trademark Office connected therewith. (list name and registra tion number). Gelieve alle correspondentie te addresseren aan: Send Correspondence to: Gelieve alle telefoongesprekken te richten tot: Direct Telephone Calls to: (name and telephone number) (naam en telefoonnummer) [page 3 of 4] Dutch Language Declaration PTO/SB/102 (6-95) Approved for use through 9/30/98 OMB 0651-0032 Patent and Trademark Office: U.S. DEPARTMENT OF COM MERCE Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no perso ns are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control numbe r. Volledige naam van enige of eerste uitvinder Full name of sole or first inventor Handtekening van uitvinderDatumInventor’s signature Date W oonplaats Residence NationaliteitCitizenship PostadresPost Office Address Volledige naam van tweede mede-uitvinder, indien van toepassingFull name of second joint inventor, if any Handtekening van tweede uitvinder DatumSecond Inventor’s signature Date W oonplaats Residence NationaliteitCitizenship PostadresPost Office Address (Geef dezelfde informatie en handtekening voor een derde en volgende mede-uitvinders.) (Supply similar information and signature for third and subsequent joint inventors.) page 4 of 4]