Fill and Sign the Invasive Medical Procedure Authorization Oregon Form

Workers’ Compensation Division Invasive Medical Procedure Authorization Autorización para Procedimiento Médico Invasivo Worker’s name:       Date of injury:       Insurer’s name:       Insurer’s claim number:       Independent medical examination (IME) physician: complete this section An invasive procedure is one that breaks the skin or penetrates, pierces, or enters the body using a surgical or exploratory procedure (e.g., by a needle, tube, scope, or scalpel). [Un procedimiento invasivo es aquel que penetra la piel o el cuerpo usando un procedimiento quirúrgico o de exploración (por ejemplo una aguja, tubo, o escalpelo).] Proposed invasive procedure (Procedimiento invasivo propuesto):       IME physician’s name:       Examination date:       Address:             Phone:             IME physician’s signature Date Worker: complete this section (Trabajador: complete esta sección)  YES. I consent to the proposed invasive procedure described above. ( SÍ, estoy de acuerdo con el procedimiento invasivo propuesto descrito previamente.)  NO. I decline the proposed invasive procedure described above. I understand that my workers’ compensation benefits cannot be suspended if I say no . ( NO, no estoy de acuerdo con el procedimiento invasivo propuesto descrito previamente. Tengo entendido que mis beneficios de compensación para trabajadores no podrán ser suspendidos si digo que no .)       Worker’s signature (firma del trabajador) Date (fecha) Physician: Make copies of this form for the worker and your records; send the original to the insurer. 440-3227 (10/15/DCBS/WCD/WEB 3227