Fill and Sign the Nmero Y Tarjeta De Seguro Social Social Security Form

NOMBRE Como debe aparecer en su tarjeta NOMBRE COMPLETO AL NACER OTROS NOMBRES USADOS ¿El solicitante o alguien actuando de su parte ha solicitado o recibido alguna vez una tarjeta de Seguro Social? Indique el número de Seguro Social asignado a la persona cuyo nombre aparece en la pregunta 1. Indique el nombre que aparece en la tarjeta de Seguro Social emitida más recientementea la persona en la pregunta 1. Indique cualquier fecha de nacimiento diferente que haya sido usada en una solicitud anterior para una tarjeta. MES DIA AÑO FECHA NUMERO DE TELEFONO ( ) DE HOY DURANTE EL DIA SU FIRMA SU PARENTESCO CON LA PERSONA EN LA PREGUNTA 1 ES: FECHA DE NACIMIENTO MES DIA AÑO CIUDAD ESTADO O PAIS EXTRANJERO A .NOMBRE DE SOLTERA DE LA MADRE B. NUMERO DE SEGURO SOCIAL DE LA MADRE ➤ B. NUMERO DE SEGURO SOCIAL DEL PADRE 7 15 17 NO ESCRIBA BAJO ESTA LINEA (PARA USO DEL SEGURO SOCIAL SOLAMENTE) NPN DOC NTI CAN ITV PBC EVI EVA EVC PRA NWR DNR UNIT EVIDENCE SUBMITTED SIGNATURE AND TITLE OF EMPLOYEE(S) REVIEW- ING EVIDENCE AND/OR CONDUCTING INTERVIEW DATE DATE Sí (Si la respuesta es “Sí”, conteste las preguntas 11-13.) No (Si la respuesta es “No” pase a la pregunta 14) ADMINISTRACION DE SEGURO SOCIAL Solicitud Para Una Tarjeta de Seguro Social (Application for a Social Security Card) Form Approved OMB No. 0960-0066 DIRECCION POSTAL NO ABREVIE 1 2 CIUDADANIA (Marque sólo uno) SEXO RAZA/DESCRIPCION ETNICA (Marque sólo uno) (Voluntario) CALLE, NUMERO DE APARTAMENTO, CASILLA, RUTA RURAL CIUDAD ESTADO ZONA POSTAL 3 LUGAR DE NACIMIENTO 4 5 6 FCIUso de oficinasolamente PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE COMPLETO APELLIDO AL NACER MES DIA AÑO CODIGO Dar deliberadamente (o inducir a que se dé) información falsa en esta solicitud es un crimen castigable con multa, prisión o ambas. 8 9 10 14 16 La misma persona Form SS-5-SP Internet (2-98) Destroy Prior Editions Página 5 (No Abrevie) ▲ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ Hispano Blanco (No hispano) Hombre Mujer 11 13 PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE APELLIDO ➤ ➤ ➤ DCL PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE APELLIDO Negro (Nohispano) PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE COMPLETO APELLIDO AL NACER 12 PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE APELLIDO NOMBRE DEL PADRE Desconocido (Si no lo sabe, pase a la pregunta 14) Padre natural Padre Adoptivo Otro (Especifique) Asiático, asiático americano o de las Islas del PacíficoCiudadano de EE, UU. Extranjero legalizado conpermiso para trabajarResidente legal sin permiso para trabajar Otro(instrucciones en página 1) A . Indio Norteamericano o nativo de Alaska (Complete sólo si solicita número para un niño menor de 18 años.) (Complete sólo si solicita número para un niño menor de 18 años.) Representante Guardián Cómo Solicitar Tarjeta de Seguro Social ¡Es Fácil Y Es Gratis! ¡Si no sigue estas instrucciones, NO PODEMOS procesar su solicitud! 1. Complete y firme la solicitud con tinta AZUL o NEGRA. ¡NO USE lápiz! Siga las instrucciones a continuación. 2. Vea la página 2 para determinar la evidencia que necesitamos. 3. Presente la solicitud y los documentos a cualquier oficina de Seguro Social. Siga las instrucciones a continuación. COMO COMPLE TAR L A SOLICITUD La mayoría de las preguntas en la solicitud son fáciles de entender. Enseguida hay una explicación de las preguntas que tal vez no sean tan fáciles. Los números son iguales a los números de la pregunta en el formulario. Si usted completa este formulario para otra persona, conteste laspreguntas que apliquen a esa persona. 2. Indique la dirección adonde puede recibir la tarjeta entre 10 y 14 días de hoy. 3. Si indica “otro” para ciudadanía, incluya un documento de la agencia Federal, Estatal o local que explique por qué necesita un número de Seguro Social y que usted cumple todos los requisitos para el beneficio o servicio con la excepción de su número. 5. No es obligatorio que conteste la pregunta acerca de su raza o antecedentes étnicos. Usamosesta información para informes estadísticos acerca de cómo los programas del Seguro Social afectan al público. No revelamos la identidad de individuos. 6. Indique el mes, día y el año con cuatro dígitos, por ejemplo “1998” para el año de nacimiento. 8. Debe indicar el número de Seguro Social de la madre bajo el número 8B de la solicitud si solicita número para un niño menor de 18. 9. Debe indicar el número de Seguro Social del padre bajo el número 9B de la solicitud si solicita número para un niño menor de 18. 13. Si la fecha de nacimiento que indica en el número 6 es diferente a la que usó en una solicitud de número de Seguro Social anterior, indique la fecha que usó en esa solicitud anterior y presente evidencia de edad que pruebe la fecha que indicó en el número 6. 16. Debe firmar la solicitud si tiene 18 años de edad o más y tiene la capacidad mental y física. Si tiene menos de 18 años también puede firmar si tiene la capacidad mental y física. Si no puede firmar su nombre, puede firmar con su marca “X” y pedirle a dos personas que firmen como testigos en los espacios indicados. Si no tiene la capacidad mental o física, generalmente un padre, pariente, o guardián legal puede firmar la solicitud. Llámenos sinecesita más detalles sobre quién puede firmar. COMO SOLICI TAR Envíe el formulario y los documentos necesarios a su oficina local de Seguro Social. Nosotros le devolvemos sus documentos. Si no quiere enviar sus documentos por correo, llévelos a su oficina local de Seguro Social con la solicitud. Si tiene 18 años de edad o más y nunca ha tenido un número, debe solicitar en persona. For mSS-5-S P Internet (2-98) Destroy Prior Editions Página 1 ADMINISTRACION DE SEGURO SOCIAL Solicitud Para Tarjeta de Seguro Social Impreso en papel reciclado DOCUMENTOS QUE NECESI TAMOS ADVERTENCIA: No podemos aceptar copias de sus documentos . Debe presentar los originales o copias certificadas por la agencia que guarda la información. No podemos aceptar copias notarizadas . Si sus documentos no cumplen estos requisitos, no podemos procesar su solicitud. Le devolveremos sus documentos. SI NO QUIERE ENVIAR SUS DOCUMENTOS POR CORREO, LLEVELOS A CUALQUIER OFICINA DE SEGURO SOCIAL. Si necesita una TARJETA ORIGINAL (nunca ha tenido un número de Seguro Social), debe mostrar prueba de su: EDAD, IDENTIDAD, YCIUDADANIA O ESTADO LEGAL EN EL PAIS Si necesita un DUPLICADO DE SU TARJETA (sin cambio de nombre), debe mostrar prueba de IDENTIDAD . IMPORTANTE: Si nació fuera de los EE.UU., también debe mostrar prueba de CIUDADANIA O ESTADO LEGAL EN EL PAIS . Si necesita una TARJETA CORREGIDA debido a cambio de nombre, debe mostrar prueba de su IDENTIDAD . Para CAMBIAR SU NOMBRE en su registro, necesitamos uno o más documentos que le identifiquen con su NOMBRE ANTERIOR en nuestros registros y su NUEVO NOMBRE. IMPORTANTE: Si nació fuera de los EE.UU., también debe mostrar prueba de su CIUDADANIA O ESTADO LEGAL EN EL PAIS . EDAD: Preferimos ver su acta de nacimiento. Pero, podemos aceptar otros documentos, como expediente del hospital registrado antes de que cumpliera los cinco años de edad o un documento religioso registrado antes de que cumpliera los tres meses. Si nació fuera de los EE.UU., podemosaceptar su pasaporte. Llámenos para consejos si no puede obtener ninguno de estos documentos. IDENTIDAD: Debemos ver un documento con el nombre que quiere en su tarjeta de Seguro Social. Generalmente podemos aceptar un documento actual que tenga suficiente información para identificarle (como firma, nombre, edad, fecha de nacimiento, y nombres de los padres). NO PODEMOS ACEPTAR ACTA DE NACIMIENTO, EXPEDIENTE DEL HOSPITAL, TARJETA DESEGURO SOCIAL, TALONARIO DE SU TARJETA DE SEGURO SOCIAL, NI REGISTRO DESEGURO SOCIAL. Algunos documentos que podemos aceptar son: • Licencia de Manejar •Acta de matrimonio o •Registro de Servicio Militar • Tarjeta de Identidad de decreto de divorcio •Póliza de Seguro Su Patrono •Registro de Adopción •Tarjeta de Identidad de la • Pasaporte •Tarjeta de Seguro Escuela Médico (no Medicare) IMPORTANTE: Si solicita tarjeta de parte de otra persona, debe presentar prueba de identidadde usted y de la persona que recibirá la tarjeta. For mSS-5-S P Internet (2-98) Página 2 CAMBIO DE NOMBRE: Si su nombre es diferente del que aparece en su tarjeta de Seguro Social, debe presentar un documento que indique su nombre anterior y su nombre actual. Puede presentar documentos como acta de matrimonio, decreto de divorcio, o una orden judicial que cambia sunombre. O puede presentar dos documentos que le identifiquen—uno con el nombre anterior y unocon su nombre actual. (Vea IDENTIDAD para ejemplos de documentos de identidad.) CIUDADANIA DE LOS EE.UU. : Puede presentar cualquier documento que pruebe que nació en los EE.UU. Si es ciudadano de los EE.UU. que nació fuera del país, debe mostrar su Registro Consular de Nacimiento, un Pasaporte de los EE.UU., un Certificado de Ciudadanía, o Certificado deNaturalización. ESTADO LEGAL EN EL PAIS : Debe presentar documentos actuales del Servicio de Inmigración y Naturalización (INS), como el formulario I-551, I-94, I-688B, o I-766. NO PODEMOS aceptar un recibo que indica que solicitó los documentos. Si no tiene autorización para trabajar en los EE.UU.,podemos darle una tarjeta de Seguro Social si está en el país legalmente y necesita el número poruna razón válida que no sea trabajar. Su tarjeta tendrá una anotación que indica que usted no puedetrabajar, y si lo hace, informaremos al INS. SI TIENE ALGUNA PREGUNTA: Si tiene alguna pregunta acerca de este formulario, o acerca de los documentos que debe presentar, por favor comuníquese con cualquier oficina de Seguro Social. Una llamada telefónica le ayudará a asegurarse de todo lo que necesita para solicitar unatarjeta. LA LE Y DE REDUCCION DE PAPELEO/CONFIDENCIALIDA D Y SU SOLICITUD La Ley de Confidencialidad de 1974 requiere que le demos a cada persona el siguiente aviso cuandosolicite número de Seguro Social. Las secciones 205 (c) y 702 del Acta de Seguro Social nos permiten coleccionar la información que pedimos en este formulario. Usamos la información que nos da en este formulario para asignarle un número de Seguro Social y para darle una tarjeta de Seguro Social. No está obligado a darnos esta información, pero sin estainformación no podemos darle un número de Seguro Social ni una tarjeta de Seguro Social. Sinnúmero, es posible que no pueda conseguir un empleo y podría perder beneficios de Seguro Socialen el futuro. El número de Seguro Social también se usa por el Servicio de Rentas Internas (IRS) para administrar los impuestos y para propósitos de identificación cuando procesan declaraciones de impuestos depersonas que declaran ingreso al IRS y para personas que son declaradas como dependientes en ladeclaración federal de impuestos. Podemos revelar la información según sea necesario para administrar programas del Seguro Social, incluyendo algunas agencias que investigan supuestas violaciones de la ley de Seguro Social; aotras agencias gubernamentales para administrar los programas de beneficios, salud y bienestar For mSS-5-S P Internet (2-98) Página 3 FormSS-5-S P Internet (2-98) Página 4 (Welfare) como Medicaid, Medicare, beneficios de veteranos, pensiones militares, anualidades de servicio civil, beneficios de enfermedad pulmonar minera, hospedaje, préstamos a estudiantes,beneficios de jubilación del ferrocarril, y cupones de alimentos; al lRS para la administración deimpuestos; y a patronos actuales o anteriores para la preparación correcta de declaraciones desueldos. Además es posible que revelemos información según lo requiere la ley federal: por ejemplo,al Departamento de Justicia, Servicio de Inmigración y Naturalización, para identificar y localizar aextranjeros en los EE.UU.; al Sistema de Servicio de Inscripción Militar para sus registros; y alDepartamento de Salud y Servicios Humanos para propósitos de investigación y auditoría de lospagos de mantenimiento de niños. Es posible que verifiquemos el número de Seguro Social para lasagencias estatales del departamento de vehículos que lo usan para asignar licencias de manejer,según se autoriza por el Acta de Seguro Social. Por fin, podemos revelar información a losrepresentantes del congreso, si piden la información para contestar preguntas que usted Ies hace. Es posible que usemos la información que nos da cuando comparemos datos por computadora. Los programas de comparación cotejan los datos de nuestros registros con los de otras agenciasfederales, estatales o locales para determinar si una persona califica para beneficios que paga elgobiemo federal. La ley nos permite hacer esto, aunque usted no esté de acuerdo. En la oficina de Seguro Social se pueden conseguir explicaciones de estas y otras razones por las cuales se puede usar o revelar su información. Si usted desea aprender más acerca de esto,comuníquese con cualquier oficina de Seguro Social. La Ley de Reducción de Papeleo de 1995 requiere que le avisemos que la colección de esta información se hace según las disposiciones de la sección 3507 de La Ley de Reducción de Papeleo de 1995. No podemos coleccionar ni patrocinar la colección de información, y usted no está obligadoa responder a una colección de información a menos que muestre un número válido de control de laOficina de Gerencia y Presupuesto (OMB, siglas en inglés). Calculamos que tardará unos 8.5 a 9minutos para completar este formulario. Esto incluye el tiempo que se tardará en leer lasinstrucciones, reunir la información necesaria y llenar el formulario.