Fill and Sign the Oregon Notice 497323763 Form

AVISO AL TRABAJADOR (NOTICE TO WORKER) E STA “N OTIFICACION DE C LAUSURA ” (N OTICE OF CLOSURE ) ES UN DOCUMENTO LEGAL QUE CIERRA SU RECLAMO . L E INDICA LOS PERIODOS DE TIEMPO QUE USTED CALIFICO PARA INCAPICIDAD TEMPORAL ( TIEMPO PERDIDO ) Y CUANTA INCAPACIDAD PERMANENTE USTED TIENE , SI ES QUE TIENE ALGUNA . A BAJO ENCONTRARA UNA EXPLICACION DE COMO LA COMPENSACION POR INCAPASIDAD ES PAGADA . D ERECHOS DE APELACION : S I USTED NO ESTA DE ACUERDO CON ESTA NOTIFICACION DE CLAUSURA , USTED TIENE EL DERECHO A APELAR LA CLAUSURA DE SU RECLAMO PIDIENDO UNA “R ECONSIDERACION ” DENTRO DE 60 DIAS A PARTIR DE LA FECHA DE FRANQUEO MARCADA EN EL CASILLERO 1 EN EL FRENTE DE ESTA FORMA . S I USTED NO APELA DENTRO DE 60 DIAS USTED PERDERA TODOS LOS DERECHOS DE APELACION DE LA CLAUSURA DE SU RECLAMO . L A FORMA 2223 A , “R EQUEST FOR R ECONSIDERATION ” PUEDE SER SOLICITADA A LA D IVISION DE C OMPENSACION PARA T RABAJADORES EN S ALEM AL (503) 947-7816 O PUEDE ESCRIBIR A : W ORKERS ’ C OMPENSATION D IVISION , A PPELLATE R EVIEW U NIT , EN : 350 W INTER S T NE, P.O. B OX 14480, S ALEM , OR 97309-0405. T AMBIEN PUEDE OBTENER ESTA FORMA VISITANDO NUESTRO SITIO WEB : http://oregonwcd.org/policy/forms/formsbyno.html L UEGO DE COMPLETAR LA FORMA , ENVIELA O ENTREGUELA A : W ORKERS ’ C OMPENSATION D IVISION , A PPELLATE R EVIEW U NIT , 350 W INTER S T NE, P.O. B OX 14480, S ALEM , OR 97309-0405. U STED TIENE EL DERECHO A SER REPRESENTADO POR UN ABOGADO DURANTE EL PROCESO DE APELACION . Preguntas frecuentes: ¿Qué es incapacidad “programada” y “no programada”? Incapacidad programada es la pérdida del uso o funcionamiento de un brazo, mano, pierna, o pie, o pérdida del oído o la vista. Estas partes del cuerpo están listadas como “programadas” en la ley de Oregon con cantidades de dinero específicas asignadas por cada parte o por el porcentaje de pérdida de uso de cada parte. Incapacidad no programada quiere decir impedimento de las partes o sistemas del cuerpo (como la espalda, la cadera, o sistema respiratorio). Además del impedimento, el cálculo de la incapacidad no programada incluirá factores como edad, educación, historial de trabajo, y la presente habilidad para desempeñar trabajo. ¿Como es pagada la compensación por incapacidad permanente? Si es que la compensación es menos de $6,000, la aseguradora pagará la suma total, menos cualquier sobrepago que sea recobrado, dentro de 30 días a partir de la fecha en que esta orden fue franqueada. Si la compensación es más de $6,000, se harán pagos mensuales, depués de que la aseguradora recobre cualquier sobrepago. Estos pagos empezaran dentro de 30 días a partir de la fecha de franqueo de esta notificatión. Si usted desea que se le pague la suma completa en un solo pago, usted debe pedir a la aseguradora por un solo pago o “lump sum.” NOTA: Si usted pide y acepta que se le pague la suma completa de una compensación que es más de $6,000, usted renuncia el derecho de solicitar reconsideracion de su compensación por incapacidad permanente. ¿Qué pasa si continúo necesitando cuidado médico? La aseguradora es responsable por servicios médicos futuros con algunas limitaciones. Su aseguradora o su doctor le podrán informar de cuales servicios serán cubiertos. ¿Más preguntas? • Si tiene preguntas a cerca de esta Notificación de Clausura o de sus derechos y responsabilidades, póngase en contacto con su aseguradora al teléfono o dirección mencionada en el frente de esta notificación. • L A OFICINA DEL O MBUDSMAN PARA T RABAJADORES L ESIONADOS LE PUEDE AYUDAR A ENTENDER SUS DERECHOS . U STED PUEDE LLAMAR PARA HACER UNA CITA O PEDIR AYUDA AL (503) 378-3351 , O AL TELEFONO GRATUITO , 1-800-927-1271 , ( SERVICIO TTY (503) 947-7189). • Si tiene preguntas adicionales, contacte la Sección de Beneficios para Compensación al Trabajador, (503) 947-7585, o al teléfono gratuito, 1-800-452-0288. • Los servicios de la Oficina del Ombudsman para Trabajdores Lesionados y de la División de Compensación para Trabajadores son gratuitos. • Junto con esta notificación usted debería haber recibido el folleto Entendiendo la Clausura de Reclamaciones y sus Derechos . Para más información también puede obtener el folleto ¿Qué pasa si me lesiono en el trabajo? . Para ordenar estos folletos, llame (503) 947-7627. 440-1644s (12/03 tr. 7/04/COM/WEB)