Fill and Sign the Preparado Por Registro Solicitado Por Y Form

Preparado por, registro solicitado por y devolver a: Nombre: Empresa: Domicilio: Ciudad: Estado: Teléfono: Fax: Código postal: ----------------- Arriba de esta línea es para uso oficial exclusivamente-------------------------------- Above this Line for Official Use Only ---------------------------------- La información anterior se suministra en el caso en que este formulario vaya a registrarse. CARTA PODER LIMITADA ESTADO DE _________________ CONDADO DE _______________ CONSTE POR EL PRESENTE, QUE YO__________________________________, con domicilio en ___________________________________, _________________ (Ciudad), __________________ (Estado), ________ (Código postal), el “Poderdante”, he convertido, constituido y designado y que por este medio fehacientemente convierto, constituyo y designo, a ____________________________ como mi auténtico apoderado legítimo, para que se desempeñe con las siguientes facultades limitadas, a saber: Insertar las facultades aquí. Ver los ejemplos al final de este formulario. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ASIMISMO, autorizo a mi apoderado antes mencionado a formalizar, acusar recibo de y enviar cualquier instrumento sellado o con cualquier otra formalidad, y a hacer todo aquello que considere necesario para dar cumplimiento a los propósitos de la presente, confiriendo al citado apoderado plenos poderes y facultades para que se desempeñe en, y con referencia a, las premisas con la misma amplitud y efectividad que yo mismo habría dedicado si lo hubiera hecho personalmente, aunque observando las limitaciones contempladas en la presente carta poder limitada. SIEMPRE Y CUANDO, sin embargo, que todos los negocios realizados de acuerdo con este documento para mí o por mi cuenta se hagan en mi nombre y que todos los endosos e instrumentos formalizados por mi apoderado antes mencionado con el propósito de ejercer los poderes antes citados contengan mi nombre, seguido por el de dicho apoderado y la designación de "apoderado". Asimismo declaro que cualquier acto o cosa que mi apoderado realice legalmente de acuerdo con la presente y dentro de las facultades indicadas en la misma serán vinculantes con respecto a mi persona y a la de mis herederos, representantes y cesionarios legales y personales, independientemente de que las mismas se hayan hecho antes o después de mi muerte u otra revocación del presente instrumento, a menos que y hasta que mi apoderado haya recibido una información confiable o notificación de la misma. La presente Carta Poder será: ( ) No duradera. ( ) Duradera y no se verá afectada por ninguna discapacidad o incompetencia. Las terceras partes pueden confiar en las declaraciones de los apoderados en cuanto concierne a todos los asuntos referidos a cualquier facultad que se les hubiera otorgado de acuerdo con la presente y ninguna persona que pueda actuar confiando en las declaraciones del apoderado o en las facultades que se le hubieran conferido incurrirá en ninguna obligación respecto del poderdante o de su patrimonio como resultado de permitir al apoderado que ejerza sus facultades. EN FE DE LO CUAL, estampo mi firma y sello a los _____ días del mes de ____________ de 20____. ______________________________________________ PODERDANTE TESTIMONIO Cada uno de los testigos nombrados a continuación, declaran bajo sanción por perjurio, de acuerdo con lo consagrado por las leyes del Estado de __________________, que conocen personalmente al poderdante, que el poderdante ha firmado y reconocido este poder limitado en nuestra presencia, que el poderdante parece estar en su sano juicio y no estar actuando bajo coacción, fraude o indebida influencia, que no somos la persona designada como apoderado en el presente documento y que hemos sido testigos de la ejecución de este poder en presencia del poderdante. No tenemos relación alguna con el poderdante por lazo sanguíneo, ni por matrimonio, ni por adopción y a nuestro leal saber y entender, no tenemos derecho a ninguna parte del patrimonio del poderdante al producirse el fallecimiento de este último, de acuerdo con lo estipulado en un testamento ya existente o por operación de la ley. TESTIGOS: TESTIGOS: ____________________________________________ Firma Nombre en letra de molde: ______________________ Domicilio: ___________________________________ Ciudad: ________________ Estado: ______________ Código postal (ZIP): _______________ _____________________________________________ Firma Nombre en letra de molde: ______________________ Domicilio: ____________________________________ Ciudad: ________________ Estado: _______________ Código postal (ZIP): _______________ ESTADO DE _______________________ CONDADO DE _____________________ Yo, Notario Público, certifico mediante la presente que __________________________ (indicar aquí el nombre del otorgante o firmante) compareció personalmente ante mí este día y reconoció la debida ejecución del instrumento antes mencionado. En fe de lo cual, estampo mi firma y (donde la ley exija un sello oficial) sello oficial A los ____ días del mes de ______________ de _____ (año). (Sello oficial.) ____________________________________ Notario Público Nombre en letra de molde: ______________ Mi mandato vence: _____________________ Nombre y domicilio del poderdante Nombre: Domicilio: Nombre y domicilio del apoderado Nombre: Domicilio: Ciudad: Estado: Teléfono: Ciudad: Estado: Teléfono: Código postal(ZIP): Código postal(ZIP): NOTA INSTRUCTIVA: A CONTINUACIÓN SE PRESENTAN ALGUNOS EJEMPLOS DE FACULTADES CONFERIDAS EN UN PODER Cobranza de deudas. Exigir, cobrar, recuperar, demandar judicialmente, recibir y entregar recibos o exonerar de cualquier cantidad en efectivo, deudas, dividendos, intereses, derechos de autor, herencias, anualidades, demandas, descuentos, ingresos, rentas, ganancias, valores u otros bienes, cualquiera fuera su naturaleza, que se me adeudaran ahora o con posterioridad a la fecha del presente, o a las que tenga derecho actualmente o en un futuro. Endosos. a) Endosar y negociar para cualquier propósito todos los pagarés, letras de cambio, cheques, giros u otros papeles negociables o no negociables pagaderos a mí o a mi orden; b) Endosar para su transferencia todos los certificados de acciones, bonos u otros valores; c) Endosar y cobrar bonos o títulos de ahorro emitidos por los Estados Unidos. Ejecutar garantías del gobierno. Ejecutar garantías del gobierno en mi nombre y representación para todos y cualquier tipo de subsidios, compensación y reintegros debidamente pagaderos a mí, por el Gobierno de los Estados Unidos o cualquier dependencia o departamento del mismo. Depositar dinero y otros bienes. Depositar en nombre de mi apoderado o en el mío propio o conjuntamente a nombre de ambos, en cualquier institución bancaria, fondos o bienes y retirar cualquier parte o todos mis depósitos en cualquier momento que yo mismo hubiera hecho o que se hubieran hecho en mi nombre. Pedir dinero prestado. Pedir dinero prestado en mi nombre cuando mi apoderado lo estime necesario en los términos que a su criterio fueran apropiados, y formalizar los instrumentos que puedan exigirse a tal efecto. Adquisición de bienes. Comprar, recibir, alquilar, aceptar o adquirir de otra manera, en mi nombre y por mi cuenta, cualquier tipo de bienes, muebles, inmuebles o mixtos, en los términos, con las contraprestaciones y condiciones que mi apoderado considere apropiados. Recupero de la posesión de bienes. Expulsar, desalojar o relevar locatarios u otras personas y recuperar la posesión, de cualquier bien, ya fuera mueble, inmueble o mixto, en la que yo pueda tener un interés actualmente o con posterioridad. Litigios. Instituir, mantener, defender, comprometer, arbitrar o disponer de todas y cualesquier acciones, juicios, embargos u otros procedimientos legales por mí o en mi contra. Declaraciones de impuestos (Tax Return). Preparar y formalizar cualquier declaración impositiva, incluso entre otras, declaraciones federales de impuesto a las ganancias, declaraciones estatales de impuesto a las ganancias, declaraciones de impuestos del Seguro Social y la información y ganancias estimadas federales y estatales; formalizar cualquier reclamo para reembolsos, protestas, solicitudes de rebaja, peticiones al Concejo de Apelaciones Fiscales de los Estados Unidos o ante cualquier concejo o tribunal, ya sea federal o estatal, consentimientos y renuncias a la determinación y evaluación de impuestos, y consentimientos y renuncias aceptando una futura determinación y evaluación de impuestos que esté contemplada por el estatuto de limitaciones; recibir y endosar y cobrar cualquier cheque como cancelación de cualquier reembolso de impuestos; examinar y solicitar y recibir copias de cualquier declaración de impuestos pagos, informes y otra información del Departamento del Tesoro de los Estados Unidos o cualquier otra autoridad tributaria, federal o estatal, con relación a cualquiera de las cuestiones antes citadas. Automóviles. Ejecutar y entregar a las personas y autoridades apropiadas toda y cualquier documentación, instrumento y papeles necesarios para concretar el debido registro de cualquier de automóvil, en el que ahora o con posterioridad yo pueda tener un interés o la venta y transferencia del mismo, de su título legal, según lo requiera la ley y cobrar y recibir toda suma de dinero pagada como contraprestación de la citada venta y transferencia. Disposición de bienes. Vender, ceder, transferir, traspasar, intercambiar, escriturar, hipotecar, ofrecer en garantía, ceder en arriendo, alquilar, otorgar licencias, transferir el dominio, renunciar a los derechos sobre, finiquitar, negociar o disponer de cualquier otra manera de cualquiera o de todos mis inmuebles, acciones, bonos, evidencias de endeudamiento y otros valores y demás bienes personales, tangibles, intangibles o mixtos o toda custodia, posesión, interés o derecho al mismo en venta pública o privada, en los términos, por la contraprestación y las condiciones que mi abogado estime recomendable y ejecutar, acusar recibo de y entregar los instrumentos y escritos cualquiera fuere su especie y naturaleza que se estimen necesarios, convenientes o adecuados en los establecimientos. Versión de la lengua inglesa del documento. * English language version of document. Prepared by, recording requested by and return to: Name: Company: Address: City: State: Phone: Fax: Zip: ----------------------Above this Line for Official Use Only--------------------- The information above is provided in the event this form is to be recorded. LIMITED POWER OF ATTORNEY STATE OF _________________ COUNTY OF _______________ KNOW ALL MEN BY THESE PRESENT, THAT I __________________________________, whose address is ___________________________________, _________________ (City), __________________ (State), ________ (Zip), “Principal”, have made, constituted and appointed, and by these presents do make, constitute and appoint, ____________________________ my true and lawful attorney in fact to act with the following limited powers, to wit: Insert powers here. See examples at the end of this form. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ FURTHER, I do authorize my aforesaid attorney-in-fact to execute, acknowledge and deliver any instrument under seal or otherwise, and to do all things necessary to carry out the intent hereof, hereby granting unto my said attorney-in-fact full power and authority to act in and concerning the premises as fully and effectually as I may do if personally present, limited, however, to the purpose for which this limited power of attorney is executed. PROVIDED, however, that all business transacted hereunder for me or for my account shall be transacted in my name, and that all endorsements and instruments executed by my said attorney-in-fact for the purpose of carrying out the foregoing powers shall contain my name, followed by that of my said attorney and the designation "attorney-in-fact". I further declare that any act or thing lawfully done hereunder and within the powers herein stated by my said attorney shall be binding on myself and my heirs, legal and personal representatives and assigns, whether the same shall have been done either before or after my death, or other revocation of this instrument, unless and until reliable intelligence or notice thereof shall have been received by my said attorney. This Power of Attorney shall be: ( ) Non-Durable. ( ) Durable, and shall not be affected by any subsequent disability or incompetence. Third parties may rely upon the representations of the agents as to all matters relating to any power granted to them hereunder, and no person who may act in reliance upon the representations of the agent or the authority granted to it shall incur any liability to the principal or his estate as result of permitting the agent to exercise any power. IN WITNESS WHEREOF, I have hereunto set my hand and seal this the _____ day of ____________, 20____. ______________________________________________ PRINCIPAL ATTESTATION The hereinafter named Witnesses, each declare under penalty of perjury under the laws of the State of __________________, that the principal is personally known to us, that the principal signed and acknowledged this limited power of attorney in our presence, that the principal appears to be of sound mind and under no duress, fraud or undue influence, that we are not the person appointed as attorney-in-fact by this document and that we witnessed this power of attorney in the presence of the principal. We are not related to the principal by blood, marriage or adoption, and to the best of our knowledge, are not entitled to any part of the estate of the principal upon the death of the principal under a will now existing or by operation of law. WITNESSES: WITNESSES: ______________________________ Signature Print Name: __________________________ Address: _____________________________ City: ________________ State: ___________ Zip: __________ ______________________________ Signature Print Name: ___________________________ Address: ______________________________ City: ________________ State: ___________ Zip: __________ STATE OF _______________________ COUNTY OF _____________________ I, a Notary Public, do hereby certify that _________________________________ (here give the name of the grantor or maker) personally appeared before me this day and acknowledged the due execution of the foregoing instrument. Witness my hand and (where an official seal is required by law) official seal This the ___________________ day of ___________________ (year). (Official seal.) ______________________________ Notary Public Printed Name: _________________ My Commission Expires: _____________________ Principal Name and Address Name: Address: Attorney-in-Fact Name and Address Name: Address: City: State: Phone: City: State: Phone: Zip: Zip: INSTRUCTIONAL NOTE: THESE ARE SOME EXAMPLES OF SAMPLE POWERS Collection of Debts. To demand, collect, recover, sue for, receive and give receipt or release for any monies, debts, dividends, interests, royalties, legacies, annuities, demands, discounts, income, rents, profits, securities or other property of any sort, now or hereafter due or becoming due to me or to which I may be or hereafter become entitled. Endorsements. a) To endorse and negotiate for any and all purposes all promissory notes, bills of exchange, checks, drafts or other negotiable or non-negotiable paper payable to me or to my order; b) To endorse for transfer all certificates of stock, bond or other securities; c) To endorse and cash United States Savings Bonds and notes. Executing Government Vouchers. To execute vouchers in my behalf for any and all allowances, compensation and reimbursements properly payable to me by the Government of the United States or any agency or department thereof. Depositing Money and Other Property. To deposit in my attorney's or my name, or jointly in both our names, in any banking institution, funds or property, and to withdraw any part or all of my deposits at any time made by me in my behalf. Borrowing Money. To borrow money in my name when deemed necessary to my said attorney upon such terms as to my said attorney appear proper and to execute such instruments as may be requisite for such purpose. Acquisition of Property. To buy, receive, lease, accept or otherwise acquire in my name and for my account property, real, personal or mixed, upon such terms, considerations and conditions as my said attorney shall think proper. Recovering Possession of Property. To eject, remove or relieve tenants or other persons from, and recover possession of, any property, real, personal or mixed in which I now or hereafter may have an interest. Litigation. To institute, maintain, defend, compromise, arbitrate or otherwise dispose of, any and all actions, suits, attachments or other legal proceedings for or against me. Tax Returns. To prepare and execute any tax returns, including, but not limited to, Federal income tax returns, State income tax returns, Social Security tax returns, and Federal and State information and estimated returns; to execute any claims for refund, protests, applications for abatement, petitions to the United States Board of Tax Appeals or any other Board or Court, Federal or State, consents and waivers to determination and assessment of taxes and consents and waivers agreeing to a later determination and assessment of taxes than is provided by statute of limitations; to receive and endorse and collect any checks in settlement of any refund of taxes; to examine and to request and receive copies of any tax returns, reports and other information from the United States Treasury Department or any other taxing authority, Federal or State, in connection with any of the foregoing matters. Automobiles. To execute and deliver to the proper persons and authority any and all documents, instruments and papers necessary to effect proper registration of any automobile in which I now or may hereafter have an interest, or the sale thereof and transfer of legal title thereto as required by law, and to collect and receipt for all monies paid in consideration of such sale and transfer. Disposition of Property. To sell, assign, transfer, convey, exchange, deed, mortgage, pledge, lease, let, license, demise, remise, quitclaim, bargain or otherwise dispose of any or all of my real estate, stocks, bonds, evidences of indebtedness and other securities and other personal tangible and intangible or mixed property, or any custody, possession, interest or right therein at public or private sale, upon such terms, consideration, and conditions as my said attorney shall deem advisable and to execute, acknowledge and deliver such instruments and writings of whatsoever kind and nature as may be necessary, convenient or proper in the premises.