Fill and Sign the Request for Relief from Court Costs Form

                                                                                                                                                                                                                                      G                      REQUEST FOR RELIEF FROM COURT COSTS;   DECLARATION; ORDER  Form 5DC13   IN THE DISTRICT COURT OF THE FIFTH CIRCUIT  STATE OF HAWAI‘I  Plaintiff  Defendant  Reserved for Court Use  Civil No.  Filing Party/Attorney Name, Attorney Number, Firm Name (if  applicable), Address, Telephone and Fax Number or Email   Check if you are an attorney representing the filing party  pro bono REQUEST FOR RELIEF FROM COURT FILING FEES  Pursuant to Hawai‘i Revised Statutes §607-3, the filing party in this case asks the court to waive the prepayment of court filing fees as set  forth in Hawai‘i Revised Statutes §607-4(b) because he or she is unable to pay such costs and provide for his or her necessities in life.  Please answer the following questions:  1.  Are you currently employed?  Yes   No   a. If the answer is Yes,     State the amount of your monthly salary/wages: $ _    Name and address of your employer: ___  b. If the answer is No,     State the date you were last employed:_    Name and address of your former employer: _ 2.  Do you rent    or own   your home?   State the amount of your monthly rent/mortgage payment: $__If you rent, do you receive any rent assistance? (Section 8)  Yes   No  3.  Do you own any real estate other than your home?    Yes    No    If the answer is Yes, state the total value: $  4.  Do you have any money in any bank account? (Include any funds in prison accounts.)    Yes    No    If the answer is Yes, state the total amount: $__ G G G G � ______________________________________________________________  � ______________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________________________ ____ � _______________________________________________________________________  � __________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________________________ ____  � _____________________________________________________   � G G G G _______________________________________________________________________  G G ____________________________________________________________________  (continued on page 2)  SEE PAGE 2  5D-P- 179 CommonLook ® Reprographics (09/11) 5D 508 Certified (Rev. 08/03/2011)  Page 1 of 2 Form 5DC13                                                                                                                                                                                  REQUEST FOR RELIEF FROM COURT FILING FEES (continued)  5.  Do you own any motor vehicles?  Yes   No  6.  Do you receive any of the following (check all that apply)?:   Social Security payments (e.g. SSI or SSDI) or Retirement?   Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP)   Temporary Aid to Needy Families (TANF) [formerly AFDC]   Food Stamps (GA)  7.  List any persons who depend upon you for financial support.  State your relationship to those persons and state how much you contribute     to their support.  8.  Do you have any other sources of income not listed above?    Yes    No   If the answer is Yes, describe what other income you receive.  G G GGGG G G G G DECLARATION  I DECLARE UNDER PENALTY OF PERJURY THAT WHAT I HAVE STATED IS TRUE AND CORRECT .  Date:  Signature of Filing Party/Attorney:  Print/Type Name:  (Reserved For Court Use)  ORDER  Having reviewed the request for relief from costs the court :   This request is  GRANTED court filing fees are waived.   The request is  DENIED.  Date:  Judge  In accordance with the Americans with Disabilities Act and other applicable state and federal laws, if you require an accommodation  for a disability when working with a court program, service, or activity, please contact the District Court Administration Office at  PHONE NO. (808) 482-2347, FAX(808) 482-2509, or TTY (808) 482-2533 at least ten (10) working days before your proceeding,  hearing, or appointment date.  5D-P- 179 (Rev. 08/03/2011)  Page 2 of 2 Form 5DC13  CommonLook® 508 Certified