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Solicitud para Divulgar Expedientes Médicos para Reclamación de Compensación para Trabajadores de Oregon (Request for Release of Medical Records for Oregon Workers’ Compensation Claim) Para: Custodio de expedientes médicos (To: Custodian of medical records) Información del trabajador (Worker information) Nombre (Name) :       Nombre (Name) :       Dirección (Address) :       Número de reclamación de la aseguradora (Insurer claim number) :       Fecha de la lesión (Date of injury) :       Autorización y firma del trabajador (Worker authorization/signature) Por mi firma, autorizo a los proveedores médicos y demás custodios del registro de la reclamación para que divulguen los expedientes médicos relevantes a mi(s) condición(es) reclamada(s) de compensación para trabajadores (ver abajo) al solicitante nombrado abajo, según lo previsto en ORS 656.252, OAR 436-010-0240 y OAR 436-060-0017. Información médica relevante a la reclamación incluye un historial anterior de quejas o tratamiento de una condición similar a la presentada en la reclamación u otras condiciones relacionadas a la misma parte del cuerpo. (By my signature, I authorize medical providers and other custodians of the claim record to release medical records relevant to my workers’ compensation claimed condition(s) (see below) to the requester named below, as provided in ORS 656.252, OAR 436-010- 0240 and OAR 436-060-0017. Medical information relevant to the claim includes a past history of the complaints of, or treatment of, a condition similar to that presented in the claim or other conditions related to the same body part. ) Firma del Trabajador: (Worker’s signature:) Fecha : (Date:)       Condiciones reclamadas (Solicitante: Liste abajo; sea específico.) ( Claimed conditions (Requester: List below; be specific:))       Este formulario no autoriza la divulgación de la siguiente información (This form does not authorize release of the following information)  La participación del trabajador en programas de tratamiento de abuso de drogas y alcohol financiados federalmente bajo la Regulación Federal 42, CFR (2). (The worker’s participation in federally funded drug and alcohol abuse treatment programs under Federal Regulation 42, CFR (2).  Información relacionada al VIH a menos que la condición reclamada sea el VIH o SIDA o cuando tal información sea directamente relevante a la(s) condición(es) reclamada(s). (HIV-related information unless the claimed condition is HIV or AIDS or when such information is directly relevant to the claimed condition(s). 440-2476s (5/99 tr 2/05/DCBS/WCD/WEB) Page 1 of 2 OAR 436-010-0240 requiere que los proveedores médicos respondan a una solicitud para expedientes médicos dentro de los 14 días siguientes a la fecha de la solicitud. No responder dentro de los 14 días a una solicitud enviada por correo certificado puede someter al proveedor médico a multas bajo OAR 436-010-0340 ó 436-015-0120. Esta solicitud es enviada el       . (OAR 436-010-0240 requires that medical providers respond to a request for medical records within 14 days of the date of the request. Failure to respond within 14 days to a request sent by certified mail may subject the medical provider to penalties under OAR 436-010-0340 or 436-015-0120. This request is being sent on _______.) Por favor envíe los expedientes médicos relevantes a más tardar el       a: (Please send relevant medical records by ___________ to: Nombre del solicitante (Requester’s name) :       Atención (Attention) :       Dirección (Address) :       Teléfono (Phone) :       440-2476s (5/99 tr 2/05/DCBS/WCD/WEB) Nota: Personas que divulguen información médica de acuerdo a las Reglas Administrativas de Oregon no tendrán responsabilidad legal alguna por dicha divulgación. (Note: Persons who release medical information in accordance with Oregon Administrative Rules shall bear no legal liability for such disclosure.) 2476s