Fill and Sign the Worker Claim Form

Workers’ Compensation Division Solicitud del Trabajador para Revisión de Clasificación de Reclamación Unicamente puede haber un procedimiento de revisión de clasificación de reclamación para cualquier Aviso de Aceptación de Reclamación, a menos que nueva información sea proporcionada. Para obtener ayuda para llenar este formulario, comuníquese con la División de Compensación para Trabajadores (Workers’ Compensation Division) al (503) 947-7816, o consulte al Representante de Trabajadores Lastimados (Ombudsman for Injured Workers) al (503) 378-3351 o al (800) 927-1271. Por favor complete y envie una copia firmada del presente formulario, junto con copias de los documentos indicados y demás materiales que desee que se consideren a: Appellate Review Unit, Worker’s Compensation Division, 350 Winter St. NE, P.O. Box 14480, Salem, Oregon 97309-0405. Si tiene un abogado, sírvase incluir una copia del contrato vigente firmado. Worker Request for Claim Classification Review There can only be one claim classification review proceeding for any Notice of Claim Acceptance unless new information is provided. For help filling out this form, contact the Workers’ Compensation Division, (503) 947-7816, or consult the Ombudsman for Injured Workers, (503) 378-3351 or (800) 927-1271. Please complete and send a signed copy of this form, along with copies of the documents indicated and any materials you want considered to: Appellate Review Unit, Workers’ Compensation Division, 350 Winter St. NE, P.O. Box 14480, Salem, Oregon 97309-0405. If you have any attorney, please include a current signed retainer agreement. Identificación de la reclamación (Claim identification) Nombre del trabajador (Worker’s name) :       No. de la WCD (WCD no.) :       Fecha de la lesión (Date of injury) :       Dirección (Address) :       NSS del trabajador (ver dorso del formulario) (Worker’s SSN (see back of form)) :       No. de reclamación de la aseguradora (Insurer claim no.):       No. de teléfono (Phone no.) :       Nombre de la aseguradora (Insurer name) :       Abogado del trabajador (de tenerlo) (Worker’s attorney, if any) :       Abogado de la aseguradora (de tenerlo) (Insurer’s attorney, if any)) :       Dirección (Address) :       Dirección (Address) :       No. de teléfono (Phone no.) :       No. de teléfono (Phone no.) :       Revisión de Clasificación de Reclamación (Marque todas las casillas que se apliquen). (Review of Claim Classification (Check all boxes that apply.)) Solicito la revisión del Aviso de Negación para Reclasificar por parte del director. (I request director’s review of the Notice of Refusal to Reclassify.) (Fecha del aviso (Date of notice):       ) Tengo necesidades especiales de idioma. (Sírvase explicar lo que necesita) (I have special language needs. (Please explain what you need)):       Esta solicitud fue iniciada por teléfono. (This request was initiated by phone.) Asuntos (Issues) Sí No (Yes No) Solicito una revisión del Aviso de Negación para Reclasificar por parte del director porque: (Marque las casillas para todos los asuntos que se apliquen). (I request a director’s review of the Notice of Refusal to Reclassify because: (Check boxes for all issues that apply.)) 1. Pienso que mi médico autorizó la incapacidad temporal y los beneficios por tiempo perdido son pagaderos. (Note las horas de trabajo que perdió o el sueldo que fue retenido o reducido mientras estaba en trabajo modificado o liviano). (I think temporary disability was authorized by my doctor and time-loss benefits are due and payable. (Note hours of work you missed or wages that were withheld or reduced while you were on modified or light duty.) Fecha(s) cuando faltó al trabajo: (Date(s) you missed work: )       Sueldo perdido mientras estaba en trabajo modificado o liviano (Wages lost while on light/modified duty) $       Sueldo retenido o reducido: (Wages withheld or reduced:) $       Sueldo perdido mientras tenía horas reducidas (Wages lost while on reduced hours) $       440-2943s (3/05 tr 7/05/DCBS/WCD/WEB) Continuar en la siguiente p ágina (Continued on next page) 2. No estoy de acuerdo con la decisión de la aseguradora de que no existe la posibilidad de impedimento permanente bajo OAR 436-035. (I disagree with the insurer’s decision that there is no likelihood of permanent impairment under OAR 436-035.)Debe enviar con este formulario copias de los siguientes documentos para que su solicitud sea procesada con prontitud: (You must send copies of the following documents with this form to have your request processed promptly:) Copias de todos los Avisos de Aceptación (Notice of Acceptance) en la reclamación (Copies of all Notices of Acceptance in the claim) Su solicitud original pidiéndole a su aseguradora que reclasificara su reclamación (Your original request asking your insurer to reclassify your claim) Aviso de Negación para Reclasificar (Notice of Refusal to Reclassify) Si tiene un abogado, un contrato con éste (If you have an attorney, an attorney retainer agreement) La información siguiente, aunque no es obligatoria de su parte, nos ayudará en nuestra revisión inicial: (The following information, although not required from you, is helpful in our initial review:) Registros de nómina de pago, si perdió horas o sueldo debido a trabajo modificado o liviano (Payroll records, if you missed hours or lost wages due to modified or light-duty work) Informes médicos que muestren el posible impedimento permanente (Medical reports showing possible permanent impairment) Aviso al Trabajador: Su solicitud para revisión de la decisión de clasificación de reclamación de la aseguradora debe ser enviada por correo o entregada en persona a la División de Compensación para Trabajadores (Workers’ Compensation Division) a la dirección mencionada en la parte superior de este formulario o enviada por teléfono o fax. Debe ser presentada dentro de los 60 días siguientes a la fecha del Aviso de Negación para Reclasificar de la aseguradora. El proceso de revisión del director es una revisión del registro completo. La orden expedida como respuesta a su solicitud podría dar como resultado que no haya ningún cambio ni reclasificación de su reclamación. Debe enviar una copia de la presente solicitud y toda la demás documentación a la aseguradora. Notice to the Worker: Your request for review of the insurer’s claim-classification decision must be mailed or hand-delivered to the Workers’ Compensation Division at the address noted on the top of this form or sent by phone or fax. It must be submitted within 60 days of the date of the isnurer’s Notice of Refusal to Reclassify. The director’s review process is a review of the whole record. The order issued in response to your request could result in no change or reclassification of your claim. You must send a copy of this request and all other documentation to the insurer.       Firma del solicitante o designado (Signature of requester or designee) Fecha (Date) cc:       440-2943s (3/05 tr 7/05/DCBS/WCD/WEB) 2943s Instrucciones para llenar la forma, definiciones y otra información (Completion instructions, definitions, and other information) Identificación de la reclamación Nombre, dirección y número de teléfono del trabajador Esta información es importante para asegurar que todas las partes reciban o puedan proporcionar información adecuada y puntual. Las partes son responsables de proporcionar información actualizada cuando existan cambios. Número de la División de Compensación para Trabajadores (WCD, por sus siglas en inglés) Este número es asignado por la WCD cuando se presenta la reclamación al departamento. (Es un número diferente al número de reclamación de la aseguradora). Normalmente las reclamaciones sin incapacidad no son reportadas a la WCD, por lo que puede no existir un número de WCD. Número de Seguro Social del trabajador (NSS) Debe proporcionar su NSS. La División de Compensación para Trabajadores del Departamento de Servicios para Consumidores y Negocios tiene autoridad para sólicitar su NSS bajo el Acta de Privacidad de 1974, 5 USC y 552a (West 1977), Sección 7(a)(2)(B). La autoridad bajo la ley estatal está estipulada en los Estatutos Revisados de Oregon 656.254 y 656.265. Su NSS será utilizado por el departamento para llevar a cabo sus responsabilidades bajo ORS Capítulo 656, las cuales incluyen el cumplimiento, la investigación, el procesamiento de solicitudes y la administración del programa de trabajadores lesionados. Número de reclamación de la aseguradora Este es el número que asigna la Compañía de Seguros a la reclamación cuando es reportada por el empleador, el cual es un número diferente al número de la WCD que asigna el departamento a la reclamación cuando la aseguradora la presenta con la WCD. Nombre, dirección y número de teléfono del abogado de la aseguradora (de tenerlo) Esta información puede ser obtenida de la Compañía de Seguros. Revisión de Clasificación de Reclamación Aviso de Negación para Reclasificar Este es el documento que se le envió como respuesta de la aseguradora a su solicitud para reclasificar su reclamación de no incapacitante a incapacitante. Le avisa que la revisión de la aseguradora los lleva a creer que la reclamación permanece no incapacitante. Fecha del Aviso de Negación para Reclasificar Esta es la fecha de la carta que la aseguradora le envió negando su solicitud para reclasificación de su reclamación de no incapacitante a incapacitante. Necesidades especiales de idioma Describa sus necesidades especiales de idioma, incluyendo el idioma para sordomudos. Clasificación de Reclamación Cada reclamación es clasificada por la aseguradora, ya sea como no incapacitante o como incapacitante. (Para una explicación más detallada, vea “Otra información”). Asuntos Incapacidad temporal (beneficios por tiempo perdido) Estos son los beneficios por los períodos de tiempo que su médico primario le dijo a su aseguradora que usted no puede trabajar (incapacidad total temporal) o que sólo puede realizar trabajo modificado (incapacidad parcial temporal). Posibilidad de incapacidad parcial permanente (PPD, por sus siglas en inglés) Aún si no ha perdido tiempo o sueldo debido a la inhabilidad para trabajar, todavía puede tener una reclamación incapacitante. Los expedientes médicos serán revisados para decidir si existe la posibilidad de que haya efectos permanentes por la lesión. Otra información ¿Cómo se determinó que mi reclamación no es incapacitante? La aseguradora revisa los informes médicos y la información de nómina de pago en los cuales debe basar su decisión. Si los siguientes dos casos son verdaderos como resultado de una lastimadura compensable, es probable que la aseguradora decida que su reclamación no tiene incapacidad.  No existe pérdida de tiempo ni de sueldo por trabajo perdido  No existe la posibilidad de incapacidad permanente (incapacidad parcial permanente, PPD) Cuando se cumple uno de estos criterios la reclamación puede ser reclasificada como incapacitante, ya sea que le pida o no a la aseguradora que cambie la clasificación. ¿Qué significa que mi reclamación no es incapacitante? Algunos beneficios son los mismos tanto para reclamaciones no incapacitantes como para las incapacitantes:  Tratamiento médico y pago de los costos médicos  La participación activa de su empleador para colaborar con usted y con su aseguradora para desarrollar un plan para su regreso al trabajo que tenía en el momento de la lesión ¿Qué es lo que cambia si mi reclamación es incapacitante? Beneficios para una reclamación incapacitante:  Beneficios por tiempo perdido para reemplazar el sueldo por tiempo perdido cuando no podía realizar su trabajo normal  Emisión de un aviso de clausura cuando su médico dice que su condición ha alcanzado el mejoramiento máximo y es médicamente estacionaria  Posibilidad de otorgar incapacidad permanente cuando la reclamación sea clausurada Si no estoy de acuerdo con la información o con las pruebas médicas utilizadas para decidir si la reclamación es incapacitante ¿qué debo hacer? Haga uno o más de los siguientes:  Explique por escrito por qué es incorrecta la información (adjunte hojas de papel extras, según sea necesario)  Envíe información médica adicional ¿Qué pasa si no tengo los documentos que debo presentar con mi solicitud para que la WCD revise mi reclamación para reclasificación? De los siguientes, haga lo que se aplique:  Comuníquese con su aseguradora y pida que le envíen copias de los Avisos de Aceptación (Notice of Acceptance) y del Aviso de Negación para Reclasificar (Notice of Refusal to Reclassify)  Comuníquese con su abogado para pedir que le envíen una copia del contrato que tiene con éste  Comuníquese con su empleador para pedir una copia de los registros de sueldo para el período cuando perdió tiempo o sueldo por tiempo perdido de trabajo  Comuníquese con su médico para pedir una copia del informe médico que muestre los posibles efectos permanentes por su lesión 440-2943s (3/05 tr 7/05/DCBS/WCD/WEB) Este formulario se encuentra disponible como un documento de Word 2000® en el sitio Web de la WCD: http:wcd.oregon.gov/policy/forms/formsbyno.html