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FL-150 S ABOGADO 0 PARTE SIN ABOGADO (Nombre y Dirección postal): SOLAMENTE PARA USO DE LA CCRTE NO. DE TELÉFONO: DIRECCIÓN ELETRÓNICA (Opcional): ABOGADO DE PARTE DE (Nombre): CORTE SUPERIOR DE CALIFORNIA, CONDADO DE DIRECCIÓN (CALLE): DIRECCIÓN (POSTAL): NOMBRE DE DIVISION: SOLICITANTE/DEMANDANTE: DEMANDADO: OTRO PADRE: NÚMERO DE CASO: DECLARACIÓN SOBRE INGRESOS Y GASTOS 1. Empleo (Complete la información abajo sobre su trabajo actual, o si usted está desempleado, su trabajo más reciente.) a. Nombre del empleador: Adjunte una b. Dirección del empleador: copia de los c. Número de teléfono del empleador: talones de su sueldo en los d. Su ocupación: últimos dos e. Fecha del comienzo de trabajo: meses f. Si está desempleado, fecha que dejó de trabajar: (borre los números de horas por semana. g. Trabajo seguro social). por hora (cantidad en bruto antes de las por mes por sernana h. Me pagan $ deducciones de impuestos.) Si tiene más de un empleador, añada una hoja de papel de 8 ½ por 11 pulgadas y escriba la información de arriba para cada empleador. Escriba ''Pregunta 1—0tros Empleadores'' en la parte de arriba de la hoja.) 2. Edad y Educación a. Mi edad es (especiflque): Si no, el grado más alto terminado (especifique): Si No b. He terminado la escuela secundaria o el equivalente: c. El número de años de colegio/universidad terminados (especifique): d. El núrnero de años de la escuela de post-graduado (especifique): Certificado/Licencia (especifique): Certificado/Licencia (especifique): Licencia profesional/ocupacional (especifique): Entrenamiento vocacional (especifique): e. Tengo lo siguiente: 3. Información de Impuestos a. Hice mi última declaración de impuestos en (especifique año): b. El estado legal que declaro en mis impuestos cabeza de familia persona soltera casado/a declarando junto a mi esposo/a (especifique nombre): casado/a declarándome se parado/a de mi esposo/a c. Hago mi declaración de impuestos estatales en Otro (especifique): California d. Reclamo el siguente número de exenciones (incluyendo mi mismo/a) en los impuestos (especifique): 4. Ingreso de la Otra Parte. Estimo que el ingreso mensual (antes de las dedu cciones por impuestos) de la otra parte en este caso es: $ Esta estimación se basa en (explique): (Si usted necesita más espacio para contestar a cualquier pregunta sobre este formulario, adjunte una hoja de papel de 8 ½ por 11 pulgadas y escriba el número de la pregunta antes de su contestación.) 5. Número de páginas adjuntas: Declaro bajo pena del perjurio bajo las leyes del Estado de Califor nia que la información que aparece en todas las páginas de e ste formulario y páginas adjuntas es verdadera y correcta. Fecha: (NOMBRE ESCRITO A MÁQUINA 0 LETRA DE MOLDE) (FIRMA DEL DECLARANTE) Pagina 1 de 4 DECLARACIÓN SOBRE INGRESOS Y GASTOS Family Code §§ 2030-2032, 2100-2113 3652 352O-3634 4056-4076, 4300-4336 CIUDAD Y CÓDIGO POSTAL: Form Adopted for Mandatory Use Judicial Council of California FL-150 S [Rev. January 1, 2007] Translation (January 1, 2008) Sólo para información No entregue a la corte Sólo para información No entregue a la corte Sólo para información SOLICITANTE/DEMANDANTE: NÚMERO DE CASO: DEMANDADO: OTRO PADRE: Adjunte copias de talones mostrando su sueldo en los últimos dos meses junto con prueba de cualquier otro ingreso. Lleve una copia de su última declaración de impuestos federales a la audiencia de corte (borre de sus talones y su declaración de impuestos su número de seguro social.) 5. Ingreso (enumere todas los tipos de ingresos que usted recibió durante los 12 meses pasados. Para calcular el promedio mensual, divida el total anual por 12)Promedio Mes pasado mensual a. Salario o sueldo (sueldo bruto total, antes de deducciones de impuestos) $ b. Sobresueldos/Pago de horas extras (bruto total, antes de rebajo de impuestos) $ c. Comisiones o bonos $ d. Asistencia pública (por ejemplo: TANF, SSI, GA/GR) recibiendo actualmente $ de este matrimonio de otro matrimonio e. Manutención de cónyuge $ de otra pareja de hecho f. Manutención de pareja de hecho de esta pareja de hecho $ g. Fondos de Pensión/Jubilación $ h. Pagos de jubilación por medio del seguro social (no SSI) seguro privado incapacidad del Estado (SDI) l. Incapacidad: seguro social (no SSI) $ j. Beneficios de desempleo k. Compensación de trabajadores $ $ l. Otro (pagos por medio del servicio militar por el alojamiento (BAQ), regalias, etc.) (especifique): 6. Ingreso de Inversiones (Prepare y adjunte una lista que muestra la cantidad bruta recibida menos gastos an efectivo por cada propiedad.) a. Dividendos/lntereses $ $ b. Renta de propiedades alquiladas $ c. Ingreso de fideicomiso $ d. Otro (especifique): $ 7. Mis ingresos de trabajar por cuenta propia después de deducir los gastos de negocio: socio Soy elotro (especifique): dueño/propietario único Número de años en este negocio (especifique): Nombre de negocio (especiflque): Tipo de negocio (especifique): Adjunte una declaración de beneficio y de pérdida para los dos años pasados o la declaración ''C'' de su declaración de impuestos federales. Tache su número de seguro social. Si tiene más de un negocio, proporcione la misma información para todos sus negocios. Ingreso Adicional. He recibido dinero de una vez (ganancias de loteria, herencia, etc.) en los últimos 12 meses (especifique el origen y la cantidad): 8. Cambio de Ingreso. Han ocurido cambios significativos en mi situación financiera en los últimos 12 meses debido a (especifique): 9. Mes pasado 10. Deducciones a. Cuotas sindicales obligatorias $ b. Contribuciones obligatorias al fondo de pensiones y jubilación (no incluya seguro social, FICA, 401 K, IRA) $ c. Contribuciones para seguro médico, dental, hospital, y cualquier otra de salud (cantidad total mensual) $ d. Manutención de niños que yo pago por niños de otra relación $ $ e. Manutención de cónyuge pagado por órden de la corte por otro matrimonio f. Manutención de pareja de hecho pagada por órden de la corte por otra relacion de pareja de hecho $ g. Gastos necesarios relacionados al trabajo no reembolsados por mi empleador (adjunte explicación titulada Pregunta 10g.) $ 11. Bienes/Recursos Total $ a. Dinero en efectivo y cuentas de cheques, ahorros y otras cuentas de deposito $ b. Acciones, bonos, y otros bienes que se puede vender fácilmente c. Cualquier otra propiedad bienes raices personal (Estime el valor comerclaI justo menos los préstamos y deudas que usted debe) $ FL-150 S [Rev. January 1, 2007] Pagina 2 de 4 FL-150 S $ $ DECLARACIÓN SOBRE INGRESOS Y GASTOS Sólo para informaciónNo entregue a la corte 12. Las personas siguientes viven conmigo: Ingreso, mensual Cómo está relacionado/a Paga algunos gastos Nombre Edad con Usted? (e.j. hijo) (En bruto) del hogar? a. Si No b.Si No Si No c. Si No d. e. No Si 13. Promedio de gastos mensuales a. Mi casa:Gastos actuales Estimación de gastos Gastos propuestos h. Lavanderia y tintoreria $ i. Ropa $ (1) . . . Renta o hipoteca $ j. Educación $ Si hipoteca: k. Entretenimiento, regalos, y vacaciones $ (a) Promedio de principal: $ (b) Promedio de interés: $ Gastos de auto y transporte l. (seguro, gas, reparaciones, autobús, etc.)..$ (2) Impuestos de propiedad $ m. Seguranza (vida, accidente etc.; No incluya seguro de auto, casa, o médico.) (3) Seguro de casa o apartamento $ (si no incluido arriba) $ n. Ahorros e inversiones $ (4) Manutención y reparación o. Contribuciones caritativas $ b. Gastos médicos no pagados por seguro p. Pagos a plazos médico $ (detalle abajo en 14 y inserte el total aqui). $ $ c. Cuidado de niño(s) q. Otro (especifique): $ d. Comida en casa y provisiones $ GASTOS TOTALES (a-q) (No incluya canticlades en a (1)(a) and (b)) r. e. Comida fuera de casa $ $ f. Gas, luz, agua, basura $ Cantidad de estos gastos pagados por g. Teléfono/celular/correo electrónico $ otras personas $ s. 14. Pagos a plazos y deudas no incluidos arriba Pagado a Para Cantidad mensual Balanza de pagos Fecha del último pago $ $ $ $ $ $ $ $ 15. Honorarios por servicios de abogado (Se requiere esta información si cualquiera de las partes piden el pago de honorario de abogado): $ a. Hasta hoy dia le he pagado a mi abogado por honorarios y costos (especifique): $ b. La fuente de este dinero fue (especifique): c. Hasta hoy dia debo lo siguente de honorarios y costos aparte de la cantidad ya pagada (especifique el total debido): d. Por cada hora mi abogado me cobra (especifique): $ Yo confirmo esta información y el acuerdo sobre honorarios. Fecha: (NOMBRE DEL/A ABOGADO/A ESCRITO A MÁQUINA 0 LETRA DE MOLDE)(FIRMA DE ABOGADO/A) SOLICITANTE/DEMANDANTE: NÚMERO DE CASO: DEMANDADO: OTRO PADRE: FL-150 S FL-150 S [Rev. January 1, 2007] Pagina 3 de 4 DECLARACIÓN SOBRE INGRESOS Y GASTOS Sólo para información Sólo para informaciónNo entregue a la corte $ INFORMACIÓN DE MANUTENCIÓN DE NIÑO(S) (Complete esta página solamente si su caso implica manutención de niño(s).) 16. Número de niños a. Tengo (especifique número): b. Los niños pasanniño(s) menores de 18 años con el otro padre en este caso. % de tiempo conmigo y % de tiempo con el otro padre. (Si no está seguro/a del porcentaje, o no hay acuerdo entre padres, describa por favor su horario de las visitas aqui.) 17. Gastos relacionados con la salud de los niños No tengo seguro de salud/médico para los niños disponible por medio del trabajo. Tengo a. b. Nombre de la compañia de seguros: c. Dirección de la compañia de seguro: d. El cobro mensual para el seguro de salud de los niños es o debe de ser (especifique): $ (No incluya la cantidad pagada por su empleador) Cantidad por mes 18. Gastos adicionales para los niños en este caso a. Cuidado de niños para poder ir a trabajar u obtener entrenarniento de trabajo $ b. Gastos médicos de niños no cubiertos por seguro $ $ c. Gastos de transporte para visitación $ d. Gastos de necesidades educativas o especiales de los niños (especifique): 19. Dificultades especiales. Pido de la corte consideración de circunstancias financieras especiales: (Incluya documentación de apoyo para cualquier circunstancia descrita aqui incluyendo, órdenes judiciales): Por cuántos meses? Cantidad por mes a. Gastos extraordinarios de cuidado de salud no incluido en la pregunta número, 18b $ b. Pérdidas catastróficas no cubiertas por un seguro (ejemplos: fuego, hurto, otra pérdida no asegurada) $ c. (1) Gastos de menores de otros matrimonios o relaciones que viven $ conmigo (2) Nombres y edades de estos menores (especifique): $ (3) Manutención de ninós recibida de otra persona por estos niños Los gastos enumerados en a, b y c crean una dificultad financiera extrerna porque (explique): 20. Otra información que quisiera que la corte supiera referente a la manutención de niños en mi caso (especifique): SOLICITANTE/DEMANDANTE: NÚMERO DE CASO: DEMANDADO: OTRO PADRE: FL-150 S Sólo para informaciónNo entregue a la corte FL-150 S [Rev. January 1, 2007] Pagina 4 de 4 DECLARACIÓN SOBRE INGRESOS Y GASTOS