Fill and Sign the Digital Learning Agreement Orange County Public Schools Ocps Form

STATE OF TENNESSEE  DEPARTMENT OF COMMERCE AND INSURANCE  EMPLOYEE LEASING SERVICES  500 JAMES ROBERTSON PARKWAY  DAVY CROCKETT TOWER, SIXTH FLOOR  NASHVILLE, TENNESSEE 37243  (615) 253­1199  FAX: (615) 741­1245  STAFF LEASING COMPANY/GROUP APPLICATION  APPLICATION FEE:__________  1.  Firm Name:________________________________________________________  Address:__________________________________________________________  (Street/P.O. Box #)  (City)  (State)  (Zip Code)  Telephone:_______________________________Fax:__________________________________  2.  Identify the type of license for which application is made and enclose a check for the appropriate  nonrefundable application fee specified in Rule 0780­5­8­.07 and set out below.  _____Staff Leasing Company  Application Fee $250  _____Staff Leasing Group: (Two (2) or more but not more than five (5) corporate staff  leasing companies each of which are majority owned by the same ultimate parent, entity  or person)  Application Fee $250  _____Restricted Staff Leasing Company:  (Nonresident firm who does not maintain an  office or representatives in Tennessee, places less than one­hundred (100) employees  in Tennessee and meets all other statutory requirements)  Application Fee $100  _____Restricted Staff Leasing Group:  (Staff Leasing Group who meets the same  criteria as an applicant for a restricted staff leasing company license)  Application Fee #250  3.  Type of Business Organization  Please check one of the following:  (_____) Sole Proprietorship     (_____) Partnership  (_____) Corporation or LLC  A.) SOLE PROPRIETORSHIP  Owner’s Name:_______________________________________Date of Birth:_____________  Home  Address:____________________________________________________________________  (Street/P.O. Box #)  (City)  (State)  (Zip Code)  Home Telephone Number:___________________Social Security#_______________________ IN­1375 (Rev.1­05)  1  B.) PARTNERSHIP  For each partner, complete the following.  (Attach Additional 8 1/2 X 11 Inch Sheets as  needed.)  Partner’s Name:_____________________________________Date of Birth:_____________  Home  Address:__________________________________________________________________  (Street/P.O. Box #)  (City)  (State)  (Zip Code)  General Partner:_____  Limited Partner:_____  Home Telephone Number:_____________________Social Security #:_________________  Partner’s Name:_________________________________Date of Birth:_________________  Home  Address:__________________________________________________________________  (Street/P.O. Box #)  (City)  (State)  (Zip Code)  Home Telephone Number:_____________________Social Security #:_________________  General Partner:_____  Limited Partner:_____  Attach either a copy of the partnership agreement or an affidavit signed by all general  partners to the effect that no written partnership agreement.  C.) CORPORATION OR LIMITED LIABILITY COMPANY  Corporation or LLC  Name:____________________________________________________________________  State of Incorporation:______________________Date of Incorporation:________________  President’s Name:________________________________Date of Birth:________________  Home  Address:__________________________________________________________________  Home Telephone Number:______________________Social Security #:________________  Attach a copy of the articles of incorporation or the articles creating the limited liability  company.  Provide the names and addresses of current shareholders and those who formerly owned a  five percent (5%) or greater interest in the corporation/LLC or its predecessors in the  preceding five (5) years.  NAME  ADDRESS  DESCRIPTION OF INTERESTS  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ IN­1375 (Rev.1­05)  2  GROUP APPLICANTS READ CAREFULLY  *If a group, the parent entity or other entity authorized to act on behalf of the group shall be the  applicant, the applicant shall include for each staff leasing company within the group the  information required for partnerships and corporations.  4.  Residency  In what state is the company or group  domiciled?___________________________________________________________________  If other than Tennessee, does such state require a license or registration to act or engage in the  business of a staff leasing  company?____________________________________________________________________  A.)  Nonresidents Applying for Unrestricted Licenses Only  Complete the form below appointing an agent to act as the applicant’s representative to receive  legal process issued against it in this state.  If the applicant’s state of residence or domicile requires a license or registration to engage in  staff leasing, provide either:  a) a copy of the applicant’s license to engage in staff leasing in the applicant’s state of domicile  and a notarized statement from the state that granted said license to the effect that the applicant  is in good standing in such state; or  b)  a notarized statement by the applicant to the effect that the applicant is not licensed in its  state of residence or domicile due to the fact that the applicant does not engage in staff leasing  in that state.  If the applicant’s state of domicile does not require a license or registration to engage in staff  leasing, attach a notarized statement from the applicant to the effect that no license is required  by the applicant’s state of domicile.  B.)  Applicants for Restricted Licenses Only  Complete the form below appointing a recognized and approved entity as the applicant’s  representative to receive legal process issued against it in this state.  Attach either of the following:  a)  copy of the applicant’s license to engage in staff leasing in the applicant’s state of domicile  and a notarized statement from the state that granted said license to the applicant to the effect  that the applicant’s license is in good standing in such state; or  b)  a notarized statement by the applicant that no license is required by the applicant’s state of  residence to engage in staff leasing  in that state.  Also attach a notarized statement from the applicant to the effect that:  1)  the applicant does not maintain an office in this state;  2)  the applicant does not maintain a sales force or have a sales representative in this  state; and  3)  the applicant will lease no more than one­hundred (100) employees in this state  without obtaining an unrestricted license in this state. IN­1375 (Rev.1­05)  3  APPOINTMENT OF AGENT TO RECEIVE LEGAL PROCESS  I,_______________________________________,of__________________________________  (Owner/Principal of Staff Leasing Company or Group)  (Staff Leasing Company/Group)  hereby appoint_____________________________________________,  (Full Legal Name)  of___________________________________________________________________________  (Complete Address)  to receive service of process on behalf of the firm in connection with lawsuits that are filed  relating to the firm’s staff leasing activities in Tennessee.  This appointment shall remain in  effect until such time as the firm files a subsequent Appointment of Agent to Receive Legal  Process.  I understand the firm’s obligation to notify the Commissioner of a replacement by filing  said document should the person or entity appointed in this document become unavailable due  to death, disability or the person having removed him or herself from the state for more than  thirty (30) days.  I hereby affirm that I have notified the appointee of this appointment in writing.  ________________________________  (Signature)  ________________________________  (Print Owner/Principal’s Name)  5.  Principal Place of Business, Trade Names, etc.  Identify the principal place of business of the applicant as follows:  Name and Trade Name:_________________________________________________________  Address:_____________________________________________________________________  Taxpayer or Employer #_________________________________________________________  List by address each name under which the applicant has operated in the preceding five (5)  years, including any alternative names, names of predecessors and names of related business  entities with common majority ownership.  ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________ IN­1375 (Rev.1­05)  4  6.  Financial Requirements  Attach the financial statements (including a balance sheet) as required by T.C.A. §62­43­108  showing that the applicant maintains an accounting net worth of not less than the greater of:  a)  Twenty­five thousand dollars ($25,000);or  b)  Twenty dollars ($20) per leased employee not to exceed in total fifty­thousand dollars  ($50,000)  In accordance with T.C.A. §62­43­108, such financial statements shall be:  a)  prepared in accordance with generally accepted accounting principals, consistently applied;  b)  accompanied by at least a compilation report by an independent certified public accountant;  and  c)  attested to by the president, chief financial officer and at least one controlling person of the  staff leasing company or staff leasing group.  The applicant should also attach, if necessary, surety bonds of credit and marketable securities  to show that the financial statements are met to the satisfaction of the Commissioner.  If the  applicant submits surety bonds to show that the financial requirement is met, the applicant  should also attach written documentation showing to the satisfaction of the Commissioner that  the surety has adequate resources to satisfy the obligations of the surety.  Note:  An applicant for a restricted license who is licensed and in good standing in its state of  residence is exempt from demonstrating that it meets these financial requirements.  A nonresident applicant for a license that is not restricted who is licensed and in good standing  in its state of residence is also exempt from demonstrating that the applicant meets these  financial requirements under the following conditions:  a)  the licensing requirements in the applicant’s state of domicile or residence are the  same or substantially similar to the requirements to obtain a license in this state; and  b)  the applicant’s state of domicile or residence grants the same or similar reciprocity  privileges to staff leasing groups who reside in and or are domiciled in and licensed  by this state.  Are you a staff leasing group applicant who will be meeting the financial requirements on a  consolidated basis?  (  ) Yes     (  ) No  The applicant hereby opts to supply the financial statements and information within fifteen (15)  days of the date appearing on a notification that the applicant has met all other requirements to  obtain a license.  (  ) Yes     (  ) No  7.  Guaranty  If the applicant is seeking a staff leasing group license, restricted or otherwise, attach a  completed Guaranty Agreement. IN­1375 (Rev.1­05)  5  8.  Controlling Persons  Controlling Person, as defined by T.C.A. §62­43­103, means:  (A) any natural person who possesses, directly or indirectly, the power to direct or cause the  direction of the management or policies of any staff leasing company through ownership  of voting securities, by contract or otherwise; or  (B) any natural person employed, appointed or authorized by a staff leasing company to  enter into a contractual relationship with a  client on behalf of the staff leasing company.  Print below the names, residence addresses, titles, percentage of ownership and telephone  numbers for each owner, director, manager or other controlling person as defined in T.C.A. §62­  43­103, and each shareholder owning five percent (5%) or more of outstanding stock (attach 8  ½ X 11 inch sheets as needed.)  Name & Address  Social Sec. #  Title  % of  Ownership  Telephone Number  A.__________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________  B.__________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________  C.__________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________  D.__________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________  E.__________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________  F.__________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________  For each owner, director, manager or other controlling person of the applicant, disclose all  criminal convictions except for convictions for minor traffic violations and driving under the  influence of a controlled substance.  The required disclosure shall include a complete  explanation of the circumstances surrounding each offence, the sentence imposed and whether  the sentence was successfully completed.  Certified copies of any indictments, other charging  documents, guilty pleas and judgments for each offense should be submitted with and attached  to the application.  For each controlling person, list each conviction in the manner set out below:  Name_______________________________________________________________________  Title of  Conviction____________________________________________________________________  Date of  Conviction____________________________________________________________________  Attach full explanation of circumstances on separate 8 ½ X 11 inch sheets.  Attach additional 8  ½ X 11 inch sheets as needed to make full disclosure for each controlling person. IN­1375 (Rev.1­05)  6  9.  Contact Person  If partnership, corporation or limited liability company identify the controlling person of the  applicant who the Department should contact regarding this application, or is a license is  granted, regarding all licensure issues.  Please note that the Commissioner will look to this  person for ensuring that the company or group complies with all the laws and rules governing  staff leasing companies or groups in Tennessee.  All correspondence will be addressed to this  person at the business address as indicated until the Commissioner is notified of a change of  address of the contact person.  Provide the information indicated below for this controlling  person.  Name__________________________________Date of Birth___________________________  Title_________________________________________________________________________  Address:_____________________________________________________________________  (Street/P.O. Box #)  (City)  (State)  (Zip Code)  Telephone Number:_______________________ Social Security #_______________________  Home  Address:_____________________________________________________________________  (Street/P.O. Box #)  (City)  (State)  (Zip Code)  Home TelephoneNumber:_______________________________________________________  10.  Good Moral Character, Etc.  Has the applicant or any controlling person of the applicant:  (a) Ever been refused a professional license, registration or certification in any state?  Yes____No_____  (b) Ever had a professional license, registration or certification revoked or suspended or  otherwise acted against including probation, fine or reprimand by a state or federal agency?  Yes_____No_____  (c) Ever been found guilty of fraud, deceit or misconduct in the classification of employees and  reporting of employee wages pursuant to the Tennessee Workers’ Compensation Act compiled  in Title 50, Part 6?  Yes_____No_____  (d) Ever been found guilty of civil fraud by any court of competent jurisdiction in any state?  Yes_____No_____  (e) Ever filed for bankruptcy protection?  Yes_____No_____  (f) Is the applicant or any of its controlling persons currently under investigation by any state in  connection with a license, registration or certification?  Yes_____No_____  Note:  If the answer to any of the questions above was answered in the affirmative, you must  provide with the application a complete explanation of the circumstances including any court or  regulatory agency documentation of the resolution and status of the matter. IN­1375 (Rev.1­05)  7  The foregoing statements herein are true and correct.  The attached financial statement, taken  from the books is a true and accurate statement of the firm’s condition as of the date thereof,  and all information provided in this application is true.  I have reviewed the application and have  submitted all materials necessary at this time to enable the Commissioner of Commerce and  Insurance to determine whether the requirements to obtain a license have been met.  Further,  the foregoing statements are submitted to the Commissioner for the express purpose of  inducing the Commissioner to license the applicant in the State of Tennessee, and that any  person, vendor or other agency herein named is hereby authorized to supply such Board with  any information necessary to verify these statements.  It is fully understood that any false  statement made on this application is grounds for the denial of a license and for revocation of  such license if the falsehood is discovered after issuance.  I acknowledge having reviewed this  application and understand that the staff leasing company or group is expected to comply with  all of the terms of the Tennessee Employee Leasing Act and rules promulgated thereunder.  I  expressly affirm that the company and/or group will meet all the notification requirements  contained in the Act and the rules promulgated thereunder.  I also understand that I must  provide proof of workers’ compensation insurance for all leased employees in Tennessee who  are required to be covered by workers’ compensation under Tennessee laws to the  Commissioner in order to obtain and retain a license.  (Each owner/proprietor, general partner, officer, director and controlling person with this  company, firm or corporation must execute this affidavit.)  _______________________________________  (Signature)  _____________________________  (Title)  _______________________________________  (Signature)  _____________________________  (Title)  _______________________________________  (Signature)  _____________________________  (Title)  _______________________________________  (Signature)  _____________________________  (Title)  _______________________________________  (Signature)  _____________________________  (Title)  _______________________________________  (Signature)  _____________________________  (Title)  Sworn to me this_____day of____________, 20__.  ________________________________________  My commission expires:________________  (Notary public)  SEAL IN­1375 (Rev.1­05)  8