Fill and Sign the Form 3 Court of Existing Claims This Space for Court Use Only

  FORM 26  WORKERS COMPENSATION COURT 1915 NORTH STILES  OKLAHOMA CITY, OK 73105-4918  Send Original and 3 copies to  Workers’ Compensation Court  Full Name of Claimant (Injured Employee)  Claimant’s Social Security Number  Name of Respondent (Employer)  Employer’s Insurance Carrier, Permit # for Court Ap proved Individual Self- Insured or Own Risk Group, Uninsured  MEMORANDUM OF AGREEMENT AS TO FACT WITH RELATION TO  AN  INJURY AND PAYMENT OF DISABILITY COMPENSATION  FILE NO.  Date of Injury  We, the above named parties, agree to pay and accep t compensation as provided herein based on the following facts and pursuant  to 85 O.S., Section 26:  1.  That the claimant sustained an accidental injury  on __________________________, ______, at (time) _ ________ arising out of and in the  course  of  employment  with  the  employer.  The  nature  of  the  injury  was  _________________________________ ________________,  resulting in  temporary total  disability  from _______________________, _________ to _______ _________________, _________ or for  a  period  of  _________  weeks,  for  which  claimant  rec eived  $____________________  in  compensation,  comput ed  at  _____________per  week, based upon claimant’s hourly wage of ________ ____.  2.  That  claimant  timely  notified  the  employer  of  th e  injury;  that  claimant’s  employment  was  covered  by   the  Workers’  Compensation  Act  and  that this Court has jurisdiction in the matter.  3.  That  as  a  result  of  the injury,  respondent or in surance  carrier  agrees  to  pay  to  the  claimant  the s um  of  $_____________________, same  being  for  permanent  disability   (_______%)  to  ____________________________________ ________________________;  to  pay  authorized, reasonable and  necessary medical expen ses incurred by claimant by reason of the injury, and comply herewith within 20 days  of the file-stamped date of this Form 26.  4.  The  sum  of  $____________________  shall  be  deduct ed  from  this  settlement  amount  and  paid  to  the  claimant’s  attorney  as  a  fair  and  reasonable  fee.  Claimant  ACCEPTS  the  fee  amount  and   payment  method,  and  WAIVES  THE  RIGHT  TO  A  FEE  HEAR ING  (____claimant’s  initials).    Claimant  REJECTS  the  fe e  amount  and  payment  method  and  REQUESTS  A  FEE  HEAR ING  (____claimant’s  initials).  5.  The  respondent  or  insurance  carrier  shall  pay  co urt  costs  in  the  amount  of  $75.00,  in  each  case,  unless  the  Court  cost  was  previously  paid;  the  Special  Occupational  Health  and  Safety  Ta x  in  the  sum  of  $_______________________,  represent ing  three-fourths  of  one  percent  (0.75%)  of  the  entire  settlement  amount,  ex cluding  medical  payments  and  temporary  total  disabi lity;  and  the  respondent,  if  OWN  RISK,  shall  also  pay  the sum of  $__________________ __, representing  2%  of  the  total compensation  for  permanent  disability and  death  benefits  to  the  Workers’  Compensation  Administratio n  Fund  and  the  sum  of          $_____________________,  r epresenting  1%  of  the  total  compensation for permanent partial disability to th e appropriate Self-Insured Guaranty Fund, if applic able by law.  6.  In  addition  to  other  amounts,  the  respondent,  if   UNINSURED,  shall  pay  a  Multiple  Injury  Trust  Fund  assessment  in  the  sum  of  $_______________________, representing 5% of the to tal compensation paid for permanent disability and death benefits.  7.  It  is  further  agreed  by  and  between  the  above  named   parties  that  this  agreement  shall  not  be  final  if a  change  in  claimant’s  condition  occurs  or  arises,  in  which  case,  the  agre ement  may  be  reopened  and  reviewed  in  the  same  mann er  as  a  change  of  condition.   We,  the  undersigned,  declare  under  penalty  of  perju ry  that  we  have  examined  this  agreement  and  all  sta tements  contained herein, and to the best of our knowledge  and belief, they are true, correct and complete.  ANY PERSON WHO  COMMITS WORKERS’ COMPENSATION FRAUD, UPON CONVICTIO N, SHALL BE GUILTY OF A FELONY.  (Please type or Print ALL information legibly in in k)  2/06  THIS SPACE FOR COURT USE ONLY  Signed this _____ day of ____________________, ____ ___.  Signature of Claimant  X  Signed this _____ day of ____________________, ____ ___.  Employer or Respondent  Claimant’s Address    Name of Insurance Carrier or Own Risk Group  Name of Claimant’s Attorney                                               OBA #    Type or Print Name of Attorney for Respondent/Insur er                   OBA #  Signature of Claimant’s Attorney  X  Signature of Attorney for Respondent/Insurer  X