Fill and Sign the Form 3dc14

    ■    Form# 3DC14 I N T H E DI S T R I C T CO U R T O F T H E T H I R D CI R C U I T D I S T R I C T S T A T E O F H A W A I ‘I Plaintiff(s)  Defendant(s)  Reserved for Court Use  Court Date:  REC. # $  Civil No.  Defendant(s)/Defendant(s)’ Attorney (Name, Attorney Number,  Firm Name (if applicable), Address, Telephone and Facsimile Numbers)  COUNTERCLAIM ____________________________________________ ,  1.   On or about  Plaintiff(s) owed money to Defendant(s) as follows:  2.   Defendant(s) asks for judgment against Plaintiff(s) in the sum of $ ______________________________________ . In addition, the  Court may award court costs, interest and reasonable attorney’s fees.  CERTIFICATE OF SERVICE 1.   I certify that a copy of this Counterclaim was served at the last known address(es) of the Opposing Party(ies) or Opposing Party(ies)’     __________________________________   attorney on C O U N T E R C L A I M ; CE R T I F I C A T E O F SE R V I C E ; DE C L A R A T I O N by  ■Hand-delivery  or Mail, Postage Prepaid, at the following address(es).  Date:  Signature of Defendant(s)/Defendant(s)’ Attorney:  Print/Type Name:  DECLARATION I have read this Counterclaim, know the contents and verify that the statements are true to my personal knowledge and belief.  I DECLARE UNDER PENALTY OF PERJURY UNDER THE LAWS OF THE STATE OF HAWAI‘I THAT THE ABOVE IS TRUE AND CORRECT. Date:  Signature of Declarant:  Print/Type Name:  In accordance with the  Americans with Disabilities Act  , and other applicable State and Federal laws, if you require an accommodation for your disability  when working with a court program, service, or activity please contact the ADA   Coordinator at PHONE NO. (808) 961-7424, FAX (808) 961-7411, or TTY    (808) 961-7422  at least (10) working days before  your preceeding, hearing, or appointment date.  For ฀ all฀Civil฀related฀matters,฀please฀call฀or ฀ visit฀the฀District฀Court฀at:฀Hilo฀Division,฀777฀Kilauea฀Avenue,฀Hilo,฀Ph.฀(808)฀961-7515฀•฀Kohala฀Division,฀ 67-5187฀Kamamalu฀Street,฀Kamuela,฀Ph.฀(808)฀443-2030฀•฀Kona฀Division,฀79-1020฀Haukapila฀Street,฀Kealakekua,฀Ph.฀(808)฀322-8700. CountCLM I certify that this is a full, true and correct  copy of the original on file in this office.  ______________________________________________________  Clerk, District Court of the Above Circuit, State of Hawai‘i  Reprographics (09/09) 3d-p-267 RevaComm 508 Certified