Fill and Sign the Request for Administrative Review of Disputed Medical Form

FORM 18 Send original to  Workers’ Compensation Court and 1 copy to:  Insurance Carrier, Self-Insured Employer/Own  Risk Group or Uninsured Employer  WORKERS’ COMPENSATION COURT 1915 NORTH STILES  OKLA.CITY, OKLAHOMA 73105-4918  Full Name of Injured Employee (Claimant)  Employee’s Social Security Number  Name of Employer (Respondent)  Employer’s Insurance Carrier, Permit # for Court Appr oved Individual Self- Insured or Own Risk Group, Uninsured  In re claim of:  REQUEST FOR ADMINISTRATIVE REVIEW OF DISPUTED MEDIC AL CHARGES  FILE NO.  Date of Injury  I  declare  under  penalty  of  perjury  that  I  have  examined  this  request,  including  all  statements  contained  herein,  and  to  the  best  of  my  knowledge  and  belief,  it  is  true,  correct  and  complete.    Furt her,  I  hereby  certify  that  a  copy  of  this  request  f or  administrative  review,  including  all  supporting  documentation, has been mailed to each interested p arty.  Any person who commits workers’ compensation  fraud, upon conviction, shall be guilty  of a felony.  2/06  NOTE: Mediation is available to address certain wor kers’ compensation disputes. For information, call (405) 522-8760 or in-state toll free (800) 522-8210.  
Self-Insured Employer/Own Risk Group   
Insurance Carrier   
Uninsured Employer   Address (Number & Street)  City        State                                   Z ip Code  Name of Provider   Address (Number & Street)  City                                               State                                 Zip Code  Telephone #                                                Tax ID #    Signed this________________day of___________________ ___,___________    ___________________________________________________ ______________________  Signature of Authorized Requesting Party  Has any order determining compensability been enter ed?                   YES                  NO  (Please Type or Print)  Address of employee                                                      City                                             State                                Zip  Address of employer                                                        City                                             State                                Zip  Describe the treatment or services rendered.  Explain fully why this charge is being disputed, or why th is charge should be allowed, referencing procedure codes and/or Ground Rules from the Schedule of Medical a nd Hospital  Fees.  This  MUST be filled out in detail.  If additional space is re quired, attach a separate sheet.  A COPY OF THE ACTUAL DISPUTED MEDICAL BILL  MUST BE ATTACHED, TOGETHER WITH A COPY OF THE PAYOR’S E XPLANATION OF   BENEFITS.  The bill must include:    1.  Dates of Service, listed chronologically, with p rocedure codes and charges for services rendered;  2.  Notation of all payments received; and  3.  Explanation of unusual services or circumstances .  I HEREBY CERTIFY THAT A COPY, TOGETHER WITH  ATTACHMENTS, HAS BEEN SENT TO:  THIS SPACE FOR COURT USE ONLY