Fill and Sign the Worker Request for Reconsideration Spanish Oregon Form

Workers’ Compensation Division Petición del Trabajador para Reconsideración La Unidad de Revisión de Apelación puede realizar el proceso de reconsideración para una clausura de reclamación, solamente una vez. Todas las partes tienen la oportunidad de exponer los asuntos en cuesti ón y proveer evidencia para la reconsideración dentro del límite de tiempo establecido por la ley. Si necesita ayuda llenando este formulario, comuníquese con la Sección de Revisión de Apelaciones (Appellate Review Unit) al (503) 947-7816 o consulte con la oficina del Ombudsman para Trabajadores Lesionados (Ombudsman for Injured Workers) al (503) 378-3351 o al (800) 927-1271. Por favor complete y envíe una copia firmada de este formulario, junto con cualquier documento que usted desee que sea considerado, a la siguiente direccion: Appellate Review Unit, Workers’ Compensation Division, 350 Winter St. NE. P.O Box 14480, Salem, Oregon 97309-0405. Si usted está representado por un abogado, por favor incluya un acuerdo válido de anticipo de honorarios. Worker Request for Reconsideration There can only be one reconsideration proceeding by the Appellate Review Unit for any claim closure. All parties have an opportunity to raise issues and provide evidence for consideration within the statuory time frames. For help filling out this form, contact the Appellate Review Unit, (503) 947-7816 or consult the Ombudsman for Injured Workers, (503) 378-3351 or (800) 927-1271. Please complete and send a signed copy of this form, along with any documents you want considered, to: Appellate Review Unit, Workers’ Compensation Division, 350 Winter St. NE, P.O. Box 14480, Salem, Oregon 97309-0405. If you have an attorney, please include a valid signed retainer agreement. Identificación de la reclamación (Claim identification) Nombre del trabajador (Worker’s name):      Número de la WCD (WCD no.) :       Fecha de la lesión (Date of injury):       Dirección (Address):       SSN del trabajador (Worker’s SSN):       N úmero de reclamación de la aseguradora (Insurer claim no.):       N úmero de teléfono (Phone no.):       Nombre de la aseguradora (Insurer name):       Abogado del trabajador (si lo hay) (Worker’s attorney, if any):       Abogado de la aseguradora (si lo hay) (Insurer’s attorney if any):       Dirección (Address):       Dirección ( Address):       N úmero de teléfono (Phone no.):       N úmero de teléfono (Phone no.):       Reconsideración de la clausura ( Marcar todas las casillas que correspondan.) (Reconsideration of closure — Check all boxes that apply.) Yo solicito reconsideración de: ( I request reconsideration of the): La Notificaci ó n de Clausura con fecha (Notice of Closure (NOC) date):       La Notificaci ó n de Clausura Correctiva con fecha(s): (Correcting NOC date(s)) :                   La notificaci ón de cancelación y nueva emisión de la clausura con fecha (Rescinding and Reissuing NOC date):       Necesito ayuda en otro idioma. Por favor indique el idioma: (I have special language needs. Please identify your language need.)       He solicitado y recibido la “suma total” del pago completo de mi incapasidad permanente. (I have asked for and received a “lump sum” (full) payment of my permanent desability award) Solicitaré una declaración jurada. (Ver al reverso de la página las definiciones.) I will be scheduling a deposition. (See reverse side of this page for definition.) Continuar en la siguiente p á gina (Continued on next page) Esta solicitud fue iniciada por teléfono. (This request was initiated by phone.) 440-2223a-s (12/04 tr 12/04/DCBS/WCD/WEB) Asuntos (Issues) Sí No (Yes No)Instrucciones: Indique todas las situaciones que específicamente desea discutir. “Sí” significa que se opone. ( Directions: Check all issues you specifically want addressed. “Yes” means you object. 1. La reclamación se clausuró prematura o inapropiadamente (por ejemplo no estaba médicamente estacionario) en relación a: (The claim was closed prematurely or improperly (e.g. not medically stationary) for issues related to: rechazo de la causa contribuyente principal (Major contributing cause denial) fallar en obtener tratamiento m édico (Failure to seek medical treatment) fallar en asistir a un examen de clausura (Failure to attend a closing exam) la aseguradora fall ó en obtener o en usar una decisión de impedimento de mi médico primario. Consultar ORS 656.245(2) (b)(B) ( Insurer failed to obtain or use impairment findings from my attending physician. See ORS 656.245(2)(b)(B)) Otro – explique: Other – explain:       2. No estoy de acuerdo con la fecha en que se me determinó médicamente estacionario o de la fecha de clausura reglamentaria del Aviso de Clausura. La fecha correcta es: (I disagree with the medically stationary or statutory closure date on Notice of Closure. Correct date:)       3. No estoy de acuerdo con las fechas de incapacidad temporal que figuran en el Aviso de Clausura. Las fechas correctas son: ( I disagree with the temporary disability dates shown on the Notice of Closure. Correct dates:)             4. No estoy de acuerdo con las conclusiones de impedimento usadas para determinar mi incapacidad permanente. (Si la respuesta es “Sí,” se realizará un examen con un árbitro médico o se programará una revisión del archivo, como sea apropiado. Ver la sección de “Instrucciones para completar, definiciones, y otra informaci ó n.”) (I disagree with the impairment findings used to determine permanent disability. (If “Yes,” a medical arbiter exam or record review will be scheduled, as appropriate. See “Completion instructions, definitions, and other information.” ) 5. La información usada para determinar incapacidad permanente fue incorrecta, incompleta o no es clara. Estoy suministrando información adicional o pruebas médicas de mi médico primario para aclarar el archivo. Ver ORS 656.268(6)(a)(B). ( The information used to determine permanent disability was incorrect, incomplete, or unclear. I am providing additional information or medical evidence from my attending physician to clarify the record. See ORS 656.268(6)(a)(B).) 6. No estoy de acuerdo con la conclusi ó n de la aseguradora acerca de la cantidad de incapacidad parcial permanente en relación a: ( I disagree with the insurer’s rating of permanent partial disability as it pertains to :) A. impedimento permanente (Permanent impairment) B. Edad, educación, adaptabilidad (Age, education, adaptability) 7. Asunto(s) adicional(es) con la clausura? Si la respuesta es “Sí,” describir detalladamente en otra hoja. I have a dditional issue(s) with the closure. If “Yes,” describe in detail on a separate sheet.) Aviso al Trabajador: La aseguradora también puede solicitar la reconsideración de su propia NOC y debe hacerlo dentro de siete (7) días a partir de la fecha en que la NOC fue enviada. Una reconsideración consiste en la revisión de todo el archivo y la notificación y puede resultar en no variación, la disminución, o aumento de sus beneficios. Debe enviar su solicitud por correo, fax, entregarla personalmente o hacer el pedido por teléfono en un plazo de 60 días a partir del Aviso de Clausura conforme a OAR 436-030-0005 (5). Debe enviar a la aseguradora una copia de esta solicitud al igual que todos los otros documentos. Aviso a Todas las Partes: El trabajador o la aseguradora puede corregir la información del archivo si es errónea. También se pueden presentar pruebas médicas que el médico primario debería haber incluido en el momento de la clausura pero no lo hizo (ORS 656.268). Note to the Worker: The insurer also may request reconsideration of its NOC and must do so within seven (7) days of the mailing date of the NOC. A reconsideration includes a review of the whole record and the notice and may result in no change, a decrease, or an increase of your benefits. Your request must be mailed, faxed, phoned, or hand-delivered within 60 days of the Notice of Closure, pursuant to OAR 436-030-0005(5). You must send a copy of this request and all other documentation to the insurer. Notice to All Parties: The worker or the insurer may correct information in the record that is erroneous and may submit medical evidence that should have been but was not submitted by the attending physician at the time of claim closure (ORS 656.268).       Firma del solicitante o de la persona designada (Signature of requester or designee) Fecha (Date) CC:       440-2223a-s (12/04 tr 12/04/DCBS/WCD/WEB) Instrucciones para completar, definiciones, y otra información (Completion instructions, definitions, and other information)  Identificación de la reclamación: Nombre del trabajador, dirección y número de teléfono Esta información es importante para asegurar que todas las partes reciban o puedan proveer información apropiada y oportuna. Las partes son responsables de proveer información actualizada si es que se realizan cambios. Número de la WCD La División de Compensación para Trabajadores (Workers’ Compensation Division) asigna este número cuando se llena el formulario 801 y se entrega al departamento. (Este número es diferente al número de reclamación de la aseguradora.) Número de Reclamación de la Aseguradora Este es el número que la compañía de seguros asignó a la reclamación. (Este número es diferente al número de la reclamaci ó n que WCD le asignó.) Abogado de la aseguradora (si lo hay) nombre, dirección y número de teléfono Se puede obtener esta información de la compañía de seguros.  Reconsideración de clausura: Notificación de Clausura con fecha (Notice of Closure, siglas en inglés, NOC) Le enviaron este documento cuando la aseguradora clausuró su reclamación. La fecha de la Notificaci ó n de Clausura es la “fecha de envío por correo (mailing date)” que figura en la esquina derecha superior de la Notificaci ó n de Clausura. Notificación corregida de Clausura con fecha (NOC) La aseguradora puede enviar una Notificación corregida de Clausura si la notificación original tiene un error. La fecha de la NOC corregida es la “fecha de envío por correo” que figura en la esquina derecha de la notificación. Cancelación y nueva emisión de la NOC con fecha La aseguradora puede emitir esta clase de NOC si su propia acción fue incorrecta, si hubo error en las bases para la clausura, o si recibe información adicional que cambia substancialmente cualquier cosa en la NOC que ya fue emitida. Servicio de Interpretación Describa la clase de ayuda que necesita, indique el idioma, incluyendo el idioma para sordo-mudos. Pago de la suma total Si su pago por incapacidad parcial permanente es de más de $6,000, y si usted solicita y acepta el pago de la suma total de parte de la aseguradora, la incapacidad parcial permanente (PPD) no puede ser revisada en la reconsideración. Declaración jurada Testimonio bajo juramento, que no se lleva a cabo en el tribunal y consiste generalmente de un formato de preguntas y respuestas. Ambas partes pueden hacer preguntas. Un estenógrafo transcribirá (escribirá a máquina) la declaración jurada. La aseguradora pagará los costos.  Asuntos: Clausura prematura o inapropiada La clausura de su reclamación sucedió muy rápido. Usted no está médicamente estacionario, o su reclamación no se cerró conforme a la ley. Por ejemplo, no hay suficiente información para determinar su incapacidad. Fecha de médicamente estacionario Es la fecha que su médico dice que no se espera que su condici ó n médica mejore con tratamiento médico o con el paso del tiempo. Esto no quiere decir que usted ha regresado a un estado normal, sino que ningún tratamiento adicional le favorecería. Fecha reglamentaria de clausura Esta es la fecha en que conforme a la ley de Oregon la reclamación puede ser clusurada, ya sea que la condición del trabajador se haya convertido en médicamente estacionaria o no, la reclamación puede ser clausurada cuando alguno de los siguientes casos ocurre:  La condición aceptada ya no es una causa contribuyente principal de su condición(es) combinada o consecuente y hay suficiente información para determinar el grado de su incapacidad.  Por razones bajo su control y sin aprobaci ó n de su médico, usted no obtuvo tratamiento médico durante 30 días.  Por razones bajo su control usted no se presenta a un examen de clausura obligatorio. Fechas de incapacidad temporal Estos son los períodos de tiempo que su médico primario le dijo a la aseguradora que usted no puede trabajar, (incapacidad total temporal), o que sólo puede hacer trabajo modificado (incapacidad parcial temporal.)  Otra informaci ó n: ¿Qué sucederá si no estoy de acuerdo con la decisión de impedimento médico usada para determinar mi incapacidad? La Sección de Revisión de Apelaciones (Appelate Review Unit) fijará un examen con un árbitro médico. El examen incluirá una revisión de su archivo médico y determinará su impedimento permanente, si es que lo hay. Los árbitros médicos no están autorizados a ofrecer ningun tratamiento médico. Ellos reportar á n los resultados al encargado de revisar la apelación de la aseguradora, y a usted o a su abogado. (A veces sólo se hace una revisión del archivo médico). ¿Qué debo hacer si no estoy de acuerdo con la información o las pruebas médicas usadas durante la clausura de reclamación? Haga uno o más de los siguientes:  Explique porque piensa que la información es incorrecta  Envíe información aclaratoria del médico que lo atiende  Envíe pruebas médicas que se deberían haber incluido en el momento de la clausura. 440-2223a-s (12/04 tr 12/04/DCBS/WCD/WEB) Este formulario est á disponible en documento de Microsoft Word 97 en el sitio de la WCD: www.wcd.oregon.gov/policy/bulletins/formsbyno.html