Fill and Sign the Form 204general Information Certificate of Formation

                  Form 204—General Information (Certificate of Formation – Professional Association) The attached form is drafted to meet minimal statutory filing require ments pursuant to the relevant code provisions. This form and the information provided are not substitutes for the advice and services of an attorney and tax specialist. Commentary A professional association is a pr ofessional entity formed for the pu rpose of providing the professional  service rendered by a doctor of me dicine, doctor of osteopathy, doctor of  podiatry, dentist, chiropractor,  optometrist, therapeutic optometrist, veterinarian, or licensed mental health professional.   A “licensed    mental health professional” means a person, other th an a physician, who is licensed by the state to  engage in the practice of psychology or psychiatric nursing or to provide professional therapy or  counseling services.  A professional association is gover ned by title 1, title 2, chapters 20 and 21, and  title 7, chapters 301 and  302 of the Texas Business Organizations Code (BOC).   Title 1, chapter 3, subchapter A of the BOC  governs the formation of a professional association and se ts forth the provisions required or permitted to  be contained in the certificate of formation.  Title 7, chapter 301 establishes certain restric tions and requirements regarding ownership and  management of a professional association.  Only a pr ofessional individual licensed to practice the same  professional service as the professional associati on may be a governing person, managerial official,  owner, or member of a professional association.  Only a govern ing person of the professional  association may serve as the president of the association. Taxes : Professional associations are subj ect to a state franchise tax.   Contact the Texas Comptroller of    Public Accounts, Tax Assistance Section, Austin, Texas, 78774-0100, (512) 463-4600 or (800) 252- 1381 for franchise tax information.  For information re lating to federal employer identification numbers,  federal income tax filing requirements, tax publications and forms call (800) 829-3676 or visit the Internal Revenue Service web site at  www.irs.gov .  Instructions for Form  Article 1—Entity Name and Type: Provide an association name and organizational designation.   Under section 5.053 of the BOC, if the name chosen is  the same as, deceptively similar to, or similar  to the name of any existing domestic or foreign f iling entity, or any name reservation or registration  filed with the secretary of state,  the document cannot be filed.  Th e administrative rules adopted for  determining entity name availability (Texas Ad ministrative Code, title 1, part 4, chapter 79,  subchapter C ) may be viewed at www.sos.state.tx.us/tac/index.shtml .  If you wish the secretary of  state to provide a preliminary determination on  name availability, you may call (512) 463-5555, dial  7-1-1 for relay services, or e-mail your name inquiry to  corpinfo@sos.state.tx.us .  A final  determination cannot be made until the document is re ceived and processed by the secretary of state.   Do not make financial expenditures or execute documents based on a preliminary clearance.  Also  note that the preclearance of a na me or the issuance of a certificate of formation under a name does  not authorize the use of a name in violati on of another person’s rights to the name.  Form 204  1  Form 204 2  Please note that a document on file w ith the secretary of state is a public record that is subject to public  access and disclosure.  When providing address  information for a director, executive committee  member, or initial member, use a busi ness or post office box address rather than a residence address if  privacy concerns are an issue.   Pursuant to section 5.060 of the BOC, the name of  a professional entity must not be contrary to a  statute or regulation that governs a person w ho provides a professional service through the  professional entity, including a rule  of professional ethics.  Contact the state agency or examining  board exercising control over the profession to de termine whether the name chosen complies with  statutory and regulat ory requirements governing the profession.   Article 2—Registered Agent and Registered Office: The registered agent can be either (option A)  a domestic entity or a foreign enti ty that is registered to do business in Texas or (option B) an  individual resident of th e state.  The association  cannot act as its own regist ered agent; do not enter  the corporate name as the name of the registered agent.  Consent :  Effective January 1, 2010, a person designated as  the registered agent of an entity must  have consented, either in a written  or electronic form, to serve as the registered agent of the entity.  Although consent is required, a copy of the person’ s written or electronic consent need not be  submitted with the certif icate of formation.  The liabilities and penalties imposed by sections 4.007 and 4.008 of the BOC apply with respect to a false statement in a filing instrument that names a person as the registered agent of an entity without that person’s consent. (BOC § 5.207)  Office Address Requirements:   The registered office address must be located at a street address  where service of process may be personally served  on the entity’s registered agent during normal  business hours.  Although the regist ered office is not required to be the entity’s principal place of  business, the registered office ma y not be solely a mailbox service or telephone answering service  (BOC § 5.201).   Article 3—Management: A professional association is governed and managed by either a board of  directors or an executive committee.  Select  the management structure and the names of the  individuals serving as members of  the board or committee.  A minimum of one member is required.  Members of the board or committee must be indi viduals who are licensed to provide the same  professional service to be re ndered by the professional associ ation; there are no residency  requirements.  Set forth the name of the individual in the format  specified.  Do not use prefixes (e.g., Mr., Mrs.,  Ms.).  Use the suffix box only for titles  of lineage (e.g., Jr., Sr., III) and not for other suffixes or titles  (e.g., M.D., Ph.D.).   Article 4—Purpose: The certificate of formation of a professional association must state the type  of professional service to be provided by the professional entity.  Pursuant to section 2.004 of the  BOC, a professional entity may enga ge in only one type of professional service, unless the entity is  expressly authorized to provide more than one ty pe of professional service under state law regulating  the professional services.  Joint Practice by Certain Professionals :  Pursuant to section 301.012 of the BOC, the following  professionals are permitted to jointly form a nd own a professional association to perform a  professional service that falls within the  scope of practice of those practitioners.  Form 204 3  (1)  Doctors of medicine and doctors of osteopa thy may jointly form and own a professional  association with person s licensed as podiatrists by the Texas  State Board of Podiatric Medical  Examiners to perform professional  services that fall within the scope of practice of those    practitioners.  (2)  Persons licensed as physicians under Subtitle B,  Title 3, Occupations Code, and persons licensed  as physician assistants under Chapter 204, Occupa tions Code, may form and own a professional  association to perform professi onal services that fall within the scope of practice of those  practitioners.  (3)  Professionals, other than physicians , engaged in related mental health fields such as psychology,  clinical social work, licensed professional couns eling, and licensed marriage and family therapy  may form a professional associ ation that is jointly owned by those practitioners to perform  professional services that fall within the  scope of practice of those practitioners.  (4)  Doctors of medicine and doctors of osteopa thy may jointly form and own a professional  association with persons license d as optometrists or therapeutic optometrists by the Texas  Optometry Board to perform professional services  that fall within the scope of practice of those  practitioners.  The state agencies exercising regulatory contro l over professions to which these joint practice  provisions apply continue to exercise regulat ory authority over their respective licenses.   Supplemental Provisions/Information: Additional space has been provided for additional text to  an article within this form or to provide for additional articles to c ontain optional provisions.  Duration:   Pursuant to section 3.003 of the BOC,  a domestic entity exists perpetually unless  provided otherwise in the certif icate of formation. Please note  that section 302.002 of the BOC  provides that a professional associ ation’s existence is subject to certain conditions and limitations.  If   formation of a professional association with a  stated period of duration is desired, use the  “Supplemental Provisions/Information” section of  this form to provide for a limited duration.     Organizers—Original Members:   The certificate of formation of a professional association must  state the name and address of each member of  the association. Except as provided below, each  original member acts as an organizer of the asso ciation and must sign the certificate of formation.  Each organizer or original member is  required to be a licensed individual.  Physician and Physician Assistant PAs : Certain management and ownership restrictions apply to a  professional association that is  formed and owned jointly by a physic ian and physician assistant. One  or more of the original members  must be a physician and each physic ian that is an original member  must sign the certificate of formation as an organi zer and must ensure that a physician or physicians  control and manage the professiona l association.  A licensed physician assistant who is an original  member of the association cannot act as an organizer, director, or officer of the association.   Effectiveness of Filing: A certificate of formation becomes effect ive when filed by the secretary of  state (option A).  However, pursua nt to sections 4.052 and 4.053 of the BOC the effectiveness of the  instrument may be delayed to a date not more than  ninety (90) days from the date the instrument is  signed (option B).  The effectiveness of the instru ment also may be delayed on the occurrence of a   future event or fact, other than the passage of time ( option C).  If option C is selected, you must state the  manner in which the event or fact  will cause the instrument to take effect and the date of the 90th  day  after the date the instrument is signed.  In order fo r the certificate to take effect under option C, the  entity must, within ninety (90) days  of the filing of the certificate, file with the secretary of state a  statement regarding the even t or fact pursuant to section 4.055 of the BOC.  On the filing of a document with a delayed effective date or condition, the computer records of the  secretary of state will be changed  to show the filing of  the document, th e date of the filing, and the  future date on which the document will be effective or evidence  that the effectiveness was conditioned    on the occurrence of a future  event or fact.  In addition, at the time of such filing, the status of the entity  will be shown as “in existence” on th e records of the secretary of state.    Execution:  Each original member must  sign the certificate of formation, but it does not need to be  notarized.  However, before sign ing, please read the statements on this form carefully.  The  designation or appointment of a person  as registered agent by a managerial official or organizer is an  affirmation that the person named in the certificat e of formation has consented to serve in that  capacity.  (BOC § 5.2011, effective January 1, 2010)  A person commits an offense under sec tion 4.008 of the BOC if the person signs or directs the filing of a filing instrument the person knows is materially false with the intent that the instrument be delivered to the secretary of state for filing. The offense is a Class A misdemeanor unless the person’s intent is to harm or de fraud another, in which case the offense is a state jail felony.  Payment and Delivery Instructions:  The filing fee for a certificate of formation for a professional  association is  $750.  Fees may be paid by personal checks,  money orders, LegalEase debit cards, or  American Express, Discover, MasterCard, and Visa  credit cards.  Checks or money orders must be  payable through a U.S. bank or financ ial institution and made payable to the secretary of state.  Fees  paid by credit card are subject to  a statutorily authorized convenienc e fee of 2.7 percent of the total  fees.  Submit the completed form in duplicate along with th e filing fee. The form may be mailed to P.O.  Box 13697, Austin, Texas 78711-3697; faxed to (512)  463-5709; or delivered to the James Earl  Rudder Office Building, 1019 Brazos, Austin, Texas 78701.  If a document is transmitted by fax,  credit card information must accompany the tran smission (Form 807).  On filing the document, the  secretary of state will return the appropriate evidence of filing to the submitter together with a file- stamped copy of the document, if a duplicate copy was provided as instructed.   FYI: Section 302.012 of the BOC requires each professional association to file an annual statement  regarding licensure that  lists the names and addresses of  all members, officers, and governing  persons of the association.  The annual statement due  date is not dependent on the date of formation  of the professional association a nd must be completed and returned  by June 30th.  Please note that  the statement is sent to the registered office address  of the association so it is important to keep this  information current with the secretary of state.  Th e failure to file the annual statement will result in  the involuntary termination of the association.  A professional association is requi red to maintain a registered agent and a registered office address  in Texas.  If the registered agent or registered  office address changes, it is important to file a  statement with the secretary of st ate to effect a change to the certificate of formation.  Failure to  maintain a registered agent and registered office  may result in the involuntary termination of the  association.  In addition,  section 21.802 of the BOC provides a pena lty for the failure to timely file a  statement of change of registered office or registered  agent with the secretary of state.  To be timely,  th the filing must be made by the association before the 30  day after the change.  Revised 06/11  Form 204  4    Form 204  5 This space reserved for office use.  Form 204 (Revised 06/11) Submit in duplicate to:  Secretary of State P.O. Box 13697 Austin, TX 78711-3697 512 463-5555 FAX: 512/463-5709  Filing Fee: $750 Certificate of Formation Professional Association Article 1 – Entity Name and Type   The filing entity being formed is a professiona l association.  The name of the entity is:  The name must contain the word “associated,” “associates,” “association,” “professional association” or an abbreviation of one  of these  terms.    Article 2 – Registered Agen t and Registered Office (See instructions. Select and complete either  A or  B and complete C.)  A.  The initial register ed agent is an organization  (cannot be entity named above) by the name of:  OR B.  The initial registered agent  is an individual resident of the st ate whose name is set forth below:  First Name M.I. Last Name Suffix   C.  The business address of the registered agent and the registered office address is:  Street Address City State TX  Zip Code Article 3 – Governing Persons Select either A or B.  (A minimum of 1 individual is required.)  A.   The professional association is to be managed  by a board of directors. The names and addresses  of the members who are to serve as in itial directors are set forth below:  OR B.   The professional association is to be mana ged by an executive committee.  The names and  addresses of the members who are to serve on  the executive committee are set forth below:  First Name M.I. Last Name Suffix Street or Mailing Address C ity State Zip Code Country   First Name M.I. Last Name Suffix Street or Mailing Address C ity State Zip Code Country First Name M.I. Last Name Suffix Street or Mailing Address C ity State Zip Code Country Article 4 – Purpose (Certain restrictions and limita tions apply.  See instructions.)  The type of professional service to be  provided by the professional entity is:  Supplemental Provisions/Information Text Area: [The attached addendum, if any, is incorporated herein by reference.]  Original Members (Each member listed must sign the certificate of formation.)  The name and address of each original member of the association is:  First Name M.I. Last Name Suffix Street or Mailing Address C ity State Zip Code Country First Name M.I. Last Name Suffix Street or Mailing Address C ity State Zip Code Country Form 204  6                                                                                                                       Form 204  7  First Name M.I. Last Name Suffix Street or Mailing Address C ity State Zip Code Country Effectiveness of Filing (Select either A, B, or C.)  A.   This document becomes effective when the do cument is filed by the secretary of state.  B.   This document becomes effective at a later date,  which is not more than ninety (90) days from  the date of signing.  The delayed  effective date is:  C.   This document takes effect upon the occurrence  of a future event or fact, other than the  passage of time.  The 90 th  day after the date of signing is:  The following event or fact will cause the documen t to take effect in the manner described below: Execution The undersigned affirms that the person designate d as registered agent has consented to the  appointment.  The undersigned signs this document subject to the penalties imposed by law for the  submission of a materially false or  fraudulent instrument and certifies under penalty of perjury that the  undersigned is authorized to execute the filing instrument.  Date:  Signature of original member  Printed or typed name of original member  Signature of original member  Printed or typed name of original member  Signature of original member  Printed or typed name of original member