Fill and Sign the New Guardian Formxlsx

MF List  states  other than  Minnesota  where you have resided for full  or partial years (including  wintering) within the  past  ten years: ________________________________________________________________________\ _____ If you listed  any states above,  this form must be accompanied  by classifiable fingerprints. See instructions  on page 2. The Court hereby  certifies that this  is an  in forma pauperis  proceeding (person  only), and qualifies  for exemption  from fee  payment pursuant  to Minn. State. Sec. 524.5‐118,  subd. 1 (f) (1).   CERTIFIED  BY:     I give  consent  to the Minnesota  Department of Human Services to conduct  a background  study on me as  provided  in  Minnesota  Statutes, section  524.5‐118, and to release  the results of the study to the court.   SIGNATURE OF PROPOSED  CONSERVATOR/GUARDIAN DATELAST NAME MIDDLE NAME FIRST  NAME LIST ANY  OTHER  NAMES BY WHICH THE  PROPOSED CONSERVATOR  / GUARDIAN HAS BEEN KNOWN REQUESTING COURT PROPOSED PROTECTED  PERSON / WARD PROPOSED CONSERVATOR  / GUARDIAN FIRST NAME MIDDLE NAME LAST NAME COURT FILE  NUMBER COUNTY TELEPHONE  NUMBER GENDER ZIP CODE DATE OF BIRTH   mm/dd/yyyy CITY STATE List professional  licenses held  from the list  included  in  instructions  on page 2. Include  board name, license  number, and  the state that issued  the license. STATE THAT ISSUED   THE LICENSE DRIVERS LICENSE  NUMBER (OPTIONAL) ADDRESS RACE/ETHNICITY (OPTIONAL) SOCIAL SECURITY  NUMBER (OPTIONAL) Page 1 October 2015 Department of Human Services Attn:  Guardian  Background Studies PO Box 64172 St.  Paul, MN  55164‐0242 1. All  information  on page 1 of this  form is required, unless  marked optional.  Please type or print  legibly. 2. The proposed  guardian or conservator  must sign and date page 1 of this  form. 3. If the proposed  guardian or conservator  has resided outside  of Minnesota in the last  ten years  (including  wintering), this form must be accompanied  by a set of classifiable fingerprints. Fingerprint cards can be obtained  at the county court  administrator's  office or by calling  the Background Studies  Division: 651‐431 ‐6620. 4. If the proposed  guardian or conservator  has ever held any of the following  licenses, include them in the space provided  on page 1:  Lawyers  Responsibility  Board; State Board of Accountancy; Board of Social  Work, Psychology, Nursing, Medical  Practice,  Dentistry,  or Marriage  and Family  Therapy;  Department  of Education,  Commerce, or Human Services; Peace Officer  Standards   and  Training  (POST) Board. 5. Mail  form with  appropriate  fee(s) or court verification  that the case is proceeding in  forma pauperis  to: BACKGROUND STUDY  REQUIREMENT: GUARDIAN AND CONSERVATOR BACKGROUND STUDY   CONSENT / INFORMATION  FORM INSTRUCTIONS NOTIFICATION OF RIGHTS:  You  have the following  rights: • The right to be informed  that the court will request a background  study on you for the purpose  of determining whether  your appointment  or continued  appointment  is in  the best interests of the ward or protected person; • The right to be informed  of the results of the study and  obtain  from the court a copy of the results; and • The right to challenge the accuracy  and completeness of information  provided to the court by DHS  or BCA by filing a challenge with  the appropriate  agency under Minnesota  Statutes, section 13.04, subdivision  4.  Please note that some  challen ges ma y be  precluded b y Minnesota  Statutes, section  256.045, subdivision  3. • The fee  for each study is  $50 if you have not  lived outside  of Minnesota  in the past ten years.  Please note that if  the BCA information  indicates you are a multistate  offender, or your offender status is  undetermined or blank, a set of classifiable  fingerprints  and an additional  $30 fee will  be required to complete an FBI record  search. If this search is required, you will  be  notified  by DHS in writing and  the additional  payment will be requested at that time.  • The fee  for each study is  $130 if you have  resided outside  of Minnesota for any period  of time during  the ten years preceding the background  study, and this form must be accompanied  by a set of classifiable fingerprints. The $30 fee for processing  the  fingerprints  for the FBI check  is included  in this  fee.                 • There  is no  fee  for cases approved by the court to proceed in  forma pauperis for guardians as provided in Minnesota  Statutes, section  524.5‐118.  For conservators of the estate,  the fee is paid  by the estate. FEES AND PAYMENTS • A search of the Federal Bureau of Investigation's  (FBI) national  criminal records repository if  you have resided (including wintering)  in any state other than  Minnesota in the previous  ten years; or if the BCA information  indicates you are a  multistate  offender, or your offender status is  undetermined or blank.   Minnesota Statutes, section  524.5‐118, requires a background  study on you for the purpose  of assisting the court in   determining whether  your appointment or continued appointment  as a guardian  or conservator  is in  the best interests of the  ward or protected person.   The background study will include: • A review  of criminal records  held by the Minnesota  Bureau of Criminal  Apprehension (BCA) and the Minnesota Department  of Human Services (DHS); • A review  of records  of substantiated  maltreatment of vulnerable adults or minors  held by DHS; • A search of the the databases listed  in 524.5‐118  subd. 2a (see  item 4 below)  to determine  if you have ever  held a professional  license directly related to the responsibilities  of  a professional fiduciary in Minnesota,  and any other state in   which  you have resided in  the past ten years; and Page 2 October 2015