Fill and Sign the Justia Agreement between Employer and Employee as to Form

FORM 14  WORKERS COMPENSATION COURT 1915 NORTH STILES  OKLAHOMA CITY, OK 73105-4918  Send Original and 5 copies to  Workers’ Compensation Court  Full Name of Claimant (Injured Employee)  Claimant’s Social Security Number  Name of Employer or Respondent  Employer’s Insurance Carrier, Permit # for Court Ap proved Individual Self- Insured or Own Risk Group, Uninsured  AGREEMENT BETWEEN EMPLOYER AND EMPLOYEE AS TO FACT  WITH RELATION TO AN INJURY AND PAYMENT OF COMPENSAT ION  FILE NO.  Date of Accident  We, the above named parties, have reached an agreement in regard to  the facts with relation to an injury sustained by s aid employee and payment of compensation therefore,  and submit the following:  1.  That  said  injury  was  sustained  on  ______________ ____________,  ______,  at  (time)  _________;  that  claimant’s  injury  arose  out  of  and  in  the  course  of  employment with said employer; that claimant timely  notified employer; that claimant’s employment was covered by the Workers’ Compensation Act and that  this court has jurisdiction in the matter.  2.  That  the  nature  of  said  injury  was  _____________ _____________________,  resulting  in  claimant's Temporary  Total  Disability  from  __________________,  ______  to  __________________,  _ _____  or  for  a  period  of  ___________  weeks,  for  which  claimant  received  $________________  in compensation, computed at ______________ per wee k, based upon claimant’s hourly wage of ___________.  3.  That  as  a  result  of  said  injury,  claimant  sustai ned Permanent  Disability   (______%)  to  ___________________________________,  for  which  claimant  is  entitled  to  $_____________________  per  week  for  ___ ________  weeks,  beginning  on  __________________  and   that  employer  has  furnished  all  reasonable and necessary medical services in the tr eatment of said injury.  4.  The  sum  of  $____________________  shall  be  deduct ed  from  this  award  and  paid  to  the  claimant’s  attorney  as  a  fair  and  reasonable  fee.  Claimant    ACCEPTS the fee amount and payment method, and WAI VES THE RIGHT TO A FEE HEARING.                                                 Claimant REJECTS the fee    amount and payment method and REQUESTS A FEE HEARI NG.  The foregoing agreement is herewith submitted for t he order, decision or award of this court, under the provisions of the Workers’ Compensation Act  of  the  State  of  Oklahoma.    It  is  a  condition,  howev er,  of  this  agreement  that  in  the  event  a  change  in  condition  occurs  or  arises,  that  the  same  shall  not  be  final,  but  may  be  reopened  and  reviewed  as  p rovided  by  law.    We,  the  undersigned,  declare  under  penalty  of  perjury  that  we  have  examined  this agreement and all statements contained herein,  and to the best of our knowledge and belief, they are true, correct and complete. Any person who  commits worker’s compensation fraud, upon convictio n, shall be guilty of a felony.  (Please type or Print ALL information legibly in in k)  Claimant’s Initials  Signed this _________ day of ______________________ __, _________.    ___________________________________________________ ________    ___________________________________________________ ________              X  X  Signed this _________ day of ______________________ __, _________.    ___________________________________________________ ________    ___________________________________________________ ________    ___________________________________________________ ________      ___________________________________________________ ________    X  Signature of Claimant  Address of Claimant  Name of Attorney for Claimant  Signature of Attorney for Claimant  Employer or Respondent  Name of Insurance Carrier or Own Risk Group  Type or Print Name of Attorney for Respondent/Insur er  Signature of Attorney for Respondent/Insurer  Mail Approved Copy To  Now  on  this  ________________  day  of  _______________ ____,  __________,    the  Workers’  Compensation  Court having  reviewed  the  evidence  submitted  herein  by  all  parties,  and  being  well  and  fully  adv ised  in  the  premises,  finds  that  the  above  Form  14  Agreement  incorporated  herein  and  made  a  part  hereo f  by  reference should be and is hereby approved.    IT  IS  THEREFORE  ORDERED,  that  the  respondent  or  ins urance  carrier  pay  to  the  claimant  the  sum  of  $________________,  same  being  for  Permanent  Disability  (____________%)  to  _____________________ _________________________________;  to  pay  authorize d,  reasonable  and  necessary  medical  expenses  incurred  by  claimant  by  reason  of  said  inj ury  of  ______________,  _____________  and  within  20  days  of  this  Order,  respondent  or  insurance  carrier  shall comply herewith.    IT  IS  THEREFORE  ORDERED,  that  the  respondent,  if  un insured,  shall  pay  a  Multiple  Injury  Trust  Fund  assessment  in    the  sum  of  $__________________,  representing 5% of the total compensation paid here in for permanent disability and death benefits.    IT  IS  FURTHER  ORDERED,  that  respondent  or  insurance   carrier  shall  pay  court  costs  in  the  amount  of  $75.00  for  each  case,  unless  the  court  cost  was  previously  paid,  the  Special  Occupational  Health  an d  Safety  Tax  in  the  sum  of  $_________________,  repr esenting  three-fourths  of  one  percent  of  the  entire  award, excluding medical payments and Temporary Tot al Disability; and the respondent, if own risk, shall also pay the sum of $_____________ representing  2%  of  the  total  compensation  paid  herein  for  Permanent   Disability  and  Death  Benefits  to  the  Worker’s  Comp ensation  Administration  Fund  and  the  sum  of  $_____________ representing 1% of said award to the  appropriate Self-Insured Guaranty Fund, if applicable by law.  BY ORDER OF _______________________________________ ____  A copy hereof was mailed by United Stated regular mail  on this file- stamped date to all attorneys of record and to unreprese nted parties.  2/06  OBA #  OBA #  Claimant’s Initials  Order Approving Form 14 Agreement  THIS SPACE FOR COURT USE ONLY