Fill and Sign the Toagencynameandaddress Form

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               NOTICE OF DETERMINATION OF CONTROLLING ORDER  File Stamp  The information on this form  may be disclosed as authorized by law.  If you are not the intended recipient, you are hereby notified that any use, disclosure, distribution ,  or copying of this form or its contents is strictly prohibited.  Date of Notice:  IV­D Case:  [  ] TANF  [  ]  IV­E Foster Care  Obligor:  Legal name (first, middle, last , suffix)  [  ] Medicaid Only  [  ]  Former Assistance  [  ]  Never Assistance  Obligee:  Legal name (first, middle, last , suffix) Non­IV ­D  Case:  [  ]  To:  (Agency Name and Address)  Responding Locator Code:  ___________  State ______________    Responding IV ­D Case Identifier:  __________________________________    Responding Tribunal Number:  __________________________________   From:  (Agency Name and Address)  Initiating Locator Code:  ___________  State ______________    Initiating IV ­D Case Identifier:  __________________________________    Initiating Tribunal Number:  __________________________________    NOTE:    [  ] This f orm sent through EDE    1.On  _____________  (date) , ________________________________________________  (tribunal name, c ounty, state) determined which order to recognize for prospective enforcement.  The following orders were consider ed: #  County  State Date of Order  IV­D Case Identifier  Tribunal Number  Order Type  1  2 3  2. Check which option applies: [  ] The tribunal determined that order number  __________________  (enter number)  listed above is the controlling order for prospective support.  [   ]  The tribunal determined that none of the existing orders is the controlling order for prospect ive support.   A new controlling order was entered; a certified copy is attached.    3. Because it issued the controlling order, the law of  _______________(state)  governs the duration of the support obligation . 4. $  ____________________  per  __________________________  (frequency) is the current  support amount. 5. The tribunal  reconciled arrears and calculated them  to be  $ _____________________  as of  _________________  (date).  A certified copy of the  order reconciling arrears  is attached. Notice of Determination of Controlling Order  OMB 0970  – 0085   Expiration Date: 12/31/2019   Page 1 of  2                                                                                                                                                                     ________________________________________________________________________________                                           NOTICE OF DETERMINATION OF CONTROLLING ORDER, PAGE 2    6.A copy of this notice was sent to all tribunals listed in the table above together with a certified co py of the controlling order determination  and arrears reconciliation order. Check to confirm that  the notice  and order were  also sent to: [  ]  IV­ D agenc ies in all  states listed  in the table above [  ]  Obligee [  ]  Obligor [  ]  The  following entities :(If additional space is needed , attach a separate sheet .)   _________________________________________________________________________________________  (Entity n ame, state)  _________________________________________________________________________________________  (Entity n ame, state)  _________________________________________________________________________________________  (Entity n ame, state)  _________________________________________________________________________________________  (Entity  name,  state)  Encryption Requirements:  When communicating this form through electronic transmission, precautions must  be taken to ensure the security of the data. Child  support agencies are encouraged to use the electronic applications provided by the federal Office  of Child Support Enforcement.   Other electronic means, such as encrypted attachments to e ­mails , may be used if the encryption method is compliant with Federal  Information Processing Standard (FIPS) Publication 140 ­2 (FIPS PUB 140 ­2).  Notice of Determination of Controlling Order    Page 2 of  2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           ________________________________________________________________________________                                           INSTRUCTIONS FOR  THE NOTICE OF DETERMINATION OF CONTROLLING ORDER  PURPOSE OF THE FORM :  This notice provides a standard format for alerting entities in other jurisdictions  that a controlling order determination  has  been completed by your tribunal . The actual determination will likely be in a state ­specific format (e.g., order or form) ,  which may be attached to the standard Notice of Determination of Controlling Order.  Complete  this notice when your state’s tribunal makes a determination of controlling order.  UIF SA includes provisions to  ensure that there is only one  valid order between the parties that controls the amount of  current support.  The need for a  determination of co ntrolling order should be rare because there are few cases where there are still multiple  valid orders  with a  current support obligation.  You must use  the Notice of Determination of Controlling Order to notify:  •    The initiating IV ­D agency if you are acting as a responding juris diction in an interstate action;  •    Any tribunal that issued, registered, or is enforcing a child support order governing the same  obligor and child(ren);  •    Any IV ­D agency with an open or  a closed IV ­D case for the parties;  •    A party to the order (i.e., the obligor or obligee), as appropriate ;  HEADING/CAPTION:  •    Enter the date the notice was issued.  •    Identify the  obligor and obligee  by full legal name (first, middle, last , suffix) in the appropriate spaces.  •    Check the appropriate box to identify the type of  IV­D  case:  TANF,  IV­E foster care,  Medicaid only, former  assistance, never assistance, or non ­IV ­D.  •    In the space marked “To:”, list the name and address (street,  PO Box,  city, state, and zip code) of the court or agency  to which you are sending the Notice of Determination of Controlling Order.  •    In the  appropriate spaces, if applicable and if known, enter the re sponding jurisdiction’s locator code, state, IV­D case  identifier, and tribunal number.  The initiating jurisdiction is the jurisdiction that referred the case to the responding  jurisdiction for services. Under  “IV­ D case identifier”, enter the number/identifier identical to the one submitted on the Federal Case Regi stry, which  i s a left ­justified  up to 15­character alphanumeric field, allowing all characters except asterisk and backslash,  and  with all characters in uppercase.  Under “tribunal number”, you may enter the docket number, cau se number, or any  other appropriate reference number that the initiating tribunal has assigned to the case.  Italicized  text that appears within a “box” refers to policy or provides additional information.  TANF means the obligee’s f amily is currently  receiving IV­A cash payments.  A Medicaid only case is a case  in  which the obligee’s family receives Medicaid but does not receive TANF .  A former assistance case might be a case  for state arrears only or for a family that previously received TANF, but is not doing so at this time.  The responding jurisdiction is the jurisdiction that is working the case at the request of the  initiating jurisdiction.  Under “IV­D case identifier”, enter the number/identifier identical to the one submitted on the Federal Ca se  Registry, which is a left ­justified  up to 15­character alphanumeric field, allowing all characters except asterisk and  ba ckslash, and with all characters in uppercase.  Under “tribunal number”, you may enter t he docket number, cause  number, or any other appropriate reference number that the responding  tribunal may use to identify the case, if  known.  Tribal IV­D programs may choose to use the federal Intergovernmental forms.  However, they are not required t o use  or accept such forms .  If you have any questions,  contact the tribal IV ­D agency directly using the contact information  on the OCSE website.  Where forms request a locator code, note that tribal locator codes uniquely identify tribal c ases with “9” in the first  position, 0 (zero) in the second position , and then a  3­character tribal code defined by the Bureau of Indian Affairs  (BIA).  •   In the space mark ed “From:”, list the  contact person, agency name, address (street,  PO Box, city, state, zip code),  direct  telephone number (including extension), fax number, and  e­mail address.  •    In the appropriate spaces  enter the initiating jurisdiction’s locat or code, state, IV ­D case identifier,  and, if applicable,  tribunal number .  Notice of Determination of Controlling Order    Page 1 of  2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     ________________________________________________________________________________                                           In the “ NOTE:” section, check any of the following  that apply :  •    Check  “This form s ent through EDE ” if this  form was sent through the Electronic Document Exchange (EDE) .  The following options are available for making IV­D requests and sending information on IV ­D cases:  1.    CSENet transactions are the recommended method for making requests or sending information to anoth er  state.  If CSENet is not listed as an option on the form, then it cannot be used to convey any of the  requests for information or IV ­D requests provided on  the form.  Supporting documentation should be sent  through EDE, whenever possible.  If certified copies are needed, hard copies should also be se nt by mail.  Mail or fax may also be used for all documents when EDE is not available.  2.    If CSENet transactions  are not available in your state, EDE is the next preferred method for transmitting  your request or information.  Both your state and the receiving state must be using the EDE applicati on to  use this communication method.  3.    If the EDE application is not avail able in your state or the receiving state, then mail or fax must be used to  communicate your request.  MAIN BODY OF FORM:  •   In the first blank in  item 1, enter the date that the determination of controlling order was made.  In the second blank, enter  the name, county, and state of the tribunal  that made the determination.  •    For each order  that was considered  in the controlling order determination, list in the table in  item 1 the county, state, date  of order, IV ­D case identifier, tribunal number (enter docket number, cause number, or other appropriate refer ence  number), and order type (e.g.,  de novo support, modification,  dissolution, parentage).  Include any order issued or  modified by this tribunal in the present action.  •    Chec k the box in  item 2 that applies.  If the first box is checked , enter the number from the table (first column) of the order that  was determined to be  the controlling order for prospective support.  If the tribunal determined that none of the existi ng orders  were controlling and issued a new support order in accordance with UIFSA,  check the second box and attach a certified copy  of the new order , which is no w the controlling order.  •    In the blank in  item 3, enter the name of the state that issued the controlling order and whose law permanently governs the  duration of the support obligation.  •    In the blanks in  item 4, enter the dollar amount of current support in  the first blank and the payment frequency in the second  blank to identify the current  support amount.  •    In the blanks in  item 5, enter the dollar amount of the reconciled arrears determined by the tribunal in the first blan k,  and enter  the “as of” date in the second blank.  Attach a certified copy of the tribunal order reconci ling arrears.  •    Item 6  confirms that, as required by UIFSA, a copy of this notice was sent to all tribunals li sted in the table above,  together with a certified copy of the controlling order determination and arrears reconcil iation order.  Check all appropriate  boxes to confirm that the notice was also sent to:  all the IV ­D agencies in the states listed in the table above , the obligee ,  and  the obligor .  If notice was sent to an additional entity, check the box and provide the name of the entity and stat e. If  additional space is need ed, attach  the information on a separate  sheet.  Encryption Requirements:  When communicating this form through electronic transmission, precautions must  be taken to ensure the security of the data.  Child support agencies are encouraged to use the electronic applications provided by the federal  Office of Child Support  Enforcement.   Other electronic means, such as encrypted attachments to e ­mails , may be used if the encryption method is  compliant with Federal Information Processing Standard (FIPS) Publication 140 ­2 (FIPS PUB 140 ­2).  The Paperwork Reduction Act of 1995  Public  reporting burden for this collection of information is estimated t o average 0.25  hours per response, including the time for  reviewing instructions, gathering and maintaining the data needed, and reviewing the collection of inf ormation.  An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of informat ion unless it displays a  currently valid OMB control number.  Notice of Determination of Controlling Order    Page 2 of  2