Fill and Sign the Aviso Al Individuo Que Firma El Formulario Breve Estatutario De Illinois

Formulario Breve Reglamentario del Estado de Illinois Poder para la Atención de la Salud (AVISO: El propósito de este poder es para otorgarle a la persona que usted designe (su "mandatario") amplias facultadespara tomar decisiones relacionadas a su salud; incluyendo el poder de exigir, dar consentimiento o retirar cualquier tipode atención médica o cuidado personal por cualquier condición física o mental y para internarlo o darlo de alta decualquier hospital, enfermería u otra institución. Este formulario no le impone a su mandatario la obligación de ejercerlos poderes concedidos; sin embargo cuando tales poderes son ejercidos, su mandatario deberá emplear el cuidadodebido para actuar en su beneficio y en conformidad con este formulario, así como mantener un registro de recibos,desembolsos, y actividades relevantes realizadas como mandatario. Un tribunal puede derogar los poderes de su mandatariosi determina que el mandatario no esta procediendo adecuadamente. Conforme este formulario, usted puede designarmandatarios sucesores pero co-mandatarios ni proveedores de asistencia médica podrán ser designados. Su mandatariopuede ejercer aquellos poderes otorgados en este formulario durante su vida, aún después de que usted sea declaradoincapacitado; a menos que usted expresamente limite la duración de este poder en la manera indicada posteriormentehasta que usted revoque este poder o un tribunal actuando en su nombre lo extinga. Las facultades otorgadas a su mandatario,su derecho de revocar dichos poderes y las sanciones por violar la ley son explicadas en detalle en las secciones 4-5, 4-6,4-9 y 4-10(b) de la "Ley sobre Poderes para Atención de la Salud" de Illinois, de las cuales forma parte de este formulario.Esa ley expresamente permite el uso de cualquier otro formulario de poder que usted desee. Si este documento contienealgo que usted no comprenda, es recomendable consultar con un abogado para que se lo explique.) El presente PODER es celebrado a los ____________ días de _________________de ________. (mes) (año) 1. Yo, _____________________________________________________________________________________________ (insertar nombre y dirección del mandante) por el presente designo a: _____________________________________________________________________________ (insertar nombre y dirección del mandatario) como mi apoderado ("mi mandatario") para que actué por mi y en mi nombre (de cualquier manera en que yo podría actuaren persona) para efectuar cualquier y toda decisión relacionado con mi cuidado personal, tratamiento médico, hospital-ización y atención de salud; asi como para exigir, impedir o retirar cualquier tipo de tratamiento o procedimiento médico,aunque promueva mi muerte. Mi mandatario tendrá el mismo acceso a mis registros médicos que yo, incluso el derechode dar a conocer su contenido a otras personas. Asimismo mi mandatario tendrá plenas facultades para autorizar mi autopsia,y para dirigir la disposición sobre mis restos. Al producirse mi fallecimiento, mi mandatario tendrá plena facultad pararealizar una donación anatómica de lo siguiente (marque con sus iniciales una opción):