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TRIBUNAL DE ASUNTOS TRIBUTARIOS DE NUEVA JERSEY CERTIFICACIÓN DE INDIGENCIA TAX COURT OF NEW JERSEY CERTIFICATION OF INDIGENCY Sírvase llenar este formulario contestando a todas l as preguntas y proporcionando cuanta información pueda. Una vez lleno, remita el documento a la Tax Court Manage ment Office (Oficina Administrativa del Tribunal de Asuntos Tributarios), P.O. Box 972, Trenton, NJ 08625. Please complete this form by answering all questions and providing as much information as possible. Forward the completed docu ment to the Tax Court Management Office , P.O. Box 972, Trenton, NJ 08625 Nombre y apellido Name Dirección Address Demandante, Plaintiff, Contra v. Demandado. Defendant. ACCIÓN CIVIL CERTIFICADO DE INDIGENCIA CIVIL ACTION CERTIFICATE OF INDIGENCY Yo, , mayor de edad, por la presente certifico lo siguiente: I, , of full age do hereby certify as follows: 1. Soy el demandante en la acción nombrada en el título. I am the plaintiff in the above entitled action. 2. Resido en . I reside at . 3. Hago esta certificación en apoyo de mi solicitud de una exención de las costas conforme a la Regla 1:13-2(a). I make this certification in support of my a pplication for waiver of fees pursuant to Rule 1:13-2(a). 4. Mis ingresos netos son $ por mes, obtenidos de mi empleo en . . My net income is $ per month, derived from employment at . 5. Lo siguiente es una lista fidedigna y completa de mis bienes, a mi leal saber y entender: The following is a true and complete listing of my assets , to the best of my knowledge, information and belief: a. Dinero en todas las cuentas bancarias: a. Money in any and all bank accounts: . Enmendado 7/2007, CN 11015- English-Spanish página 1 de 2 Revised 7/2007, CN 11015 – English-Spanish page 1 of 2 Tribunal De Asuntos Tributarios De Nueva Jersey, Certificación de indigencia Tax Court of New Jersey, Certification of Indigency Enmendado 7/2007, CN 11015- English / Spanish página 2 de 2 Revised 7/2007, CN 11015 - English / Spanish page 2 of 2 b. Automóvil(es): b. Automobile(s): . c. Bienes inmuebles: c. Real Estate: . d. Seguros con un valor en efectivo: d. Insurance with cash value: . e. Dinero que me deben: e. Money owed to me: . 6. Esta certificación se hace para informar al tribunal de mi condición de indigencia y apoyar mi solicitud de una exención de las costas en la acción nom brada en el título conforme a la Regla 1:13-2(a). This certification is made to inform the Court as to my status of indigency and support my application for waiver of fees in th e above entitled action pursuant to Rule 1:13-2(a). Certifico que las declaraciones que anteceden hechas por mí son veraces. Sé que si cualquiera de las declaraciones que anteceden hechas por mí es in tencionalmente falsa, estoy sujeto a un castigo. I certify that the foregoing statements made by me are true. I am aware that if any of the foregoing statements made by me are willfully false, I am subject to punishment. Firma / Signature Fecha / Date