Fill and Sign the Preventing Child Deaths in Missouri Missouri Department of Form

- 1 - SA M PL E Q UEST IO NS T O A SSIS T I N D ETER M IN ATIO N O F P R IM ARY C ARETA K ER I n fa n ts1 . How m an y t im es a d ay d oes t h e b ab y n eed t o h av e h er/h is d ia p ers c h an ged ?2. When w as t h e l a st t im e y ou c h an ged t h e b ab y's d ia p er?3 . In a t y pic al d ay , d o y ou c h an ge t h e b ab y's d ia p er m ore t h an o nce?4 . Do y ou c h an ge a n y o f h er/h is d ia p ers ?5 . How m an y t im es a w eek d o t h e b ab y's c lo th es g et w ash ed ?6. How m an y t im es a w eek d o y ou w ash t h e b ab y 's c lo th es.7 . When w as t h e l a st t im e y ou w ash ed t h e b ab y's c lo th es?8 . What d ete rg en t d id y ou u se ?9 . How m uch d oes i t c o st t o w ash a n d d ry t h e b ab y's c lo th es e ach w eek ?10 . When w as t h e l a st t im e y ou p ut t h e b ab y's c lo th es a w ay ?11 . How m an y t im es a d ay d oes t h e b ab y g et h er/h is c lo th es c h an ged ?12 . How m an y t im es a d ay d o y ou d re ss t h e b ab y?13 . When w as t h e l a st t im e y ou d re sse d t h e b ab y?14 . When w as t h e l a st t im e y ou i r o ned t h e b ab y's c lo th es?1 5 . How o fte n d oes t h e b ab y n eed n ew c lo th es?1 6 . How o fte n d o y ou s h o p f o r a n d b uy t h e b ab y n ew c lo th es?1 7 . When w as t h e l a st t im e y ou s h opped f o r a n d b ou ght t h e b ab y n ew c lo th es?1 8 . What d id y ou b uy? W hat s iz e?1 9 . How m an y tim es a m onth d o n ew su pplie s n eed to b e b ought fo r th e b ab y; e .g ., b ab y po w der, b ab y s h am poo, d ia p ers ?2 0 . How m an y t im es a m onth d o y ou b uy s u pplie s f o r t h e b ab y? - 2 - 21 . When w as t h e l a st t im e y ou b ought b ab y s u pplie s?2 2 . How m an y t im es a d ay d oes t h e b ab y g et f e d /g et a b ottle ?2 3 . How m an y t im es a d ay d o y ou f e ed t h e b ab y?24 . When w as t h e l a st t im e y ou f e d t h e b ab y?25 . How m an y t im es a d ay d o y ou p re p are t h e b ab y's f o od o r b ottle ?2 6 . When w as t h e l a st t im e y ou p re p are d t h e b ab y's f o od o r b ottle ?2 7 . How m an y t im es a w eek d o y ou n eed t o s h op f o r m ore b ab y f o od?28 . When w as t h e l a st t im e y ou s h opped f o r t h e b ab y's f o od?29 . What w as t h e f ir s t s o lid f o od y our b ab y a te ?3 0 . What f o ods d oes y ou r b ab y e at n ow ?31 . What f o ods d oes y ou r b ab y r e fu se t o e at?3 2 . How m an y t im es a w eek d oes t h e b ab y g et a b ath ?33 . How m an y t im es a w eek d o y ou g iv e t h e b ab y a b ath ?34 . When w as t h e l a st t im e y ou g av e t h e b ab y a b ath ?35 . How m an y t im es a w eek d oes t h e b ab y g et t a k en o uts id e f o r a r id e i n t h e s tr o lle r o r c arria g e or t o t h e p ark ?3 6 . How m an y t im es a w eek d o y ou t a k e t h e b ab y o ut i n t h e s tr o lle r o r c arria g e o r t o t h e p ark ?37 . How o fte n d oes a b ab ysitte r t a k e c are o f t h e b ab y?38 . How m an y t im es a m onth d o y ou a rra n ge f o r t h e b ab ysitte r?3 9 . When w as t h e l a st t im e y ou c alle d t h e b ab ysitte r?4 0 . What a rra n gem en ts d o y ou u su ally m ak e w ith t h e b ab ysitte r?4 1 . What i s t h e b ab ysitt e r's n am e?4 2 . When w as t h e l a st t im e y ou d ro pped t h e b ab y o ff a t t h e b ab ysitte rs ? - 3 - 43 . When w as t h e l a st t im e y ou p ic k ed t h e b ab y u p f ro m t h e b ab ysitte rs ?4 4 . Where d oes t h e b ab ysitte r l iv e?4 5. Does t h e b ab y h av e a r o utin e c h ild care o r d ay care ?4 6 . What a re t h e h ours t h at t h e b ab y i s i n d ay care ?4 7 . How m an y t im es a w eek d oes t h e b ab y g o t o d ay care ?4 8 . How m an y t im es a w eek d o y ou p ic k t h e b ab y u p f ro m d ay care ?4 9 . What i s t h e n am e o f t h e d ay care c en te r?5 0 . What i s t h e a d dre ss o f t h e d ay care c en te r/o r w here i s t h e d ay care c en te r l o cate d ?51 . What a re t h e n am es o f t h e d ay care t e ach ers ? N am e o f t h e D ir e cto r? N am es o f o th er p are n ts an d c h ild re n ?5 2 . How d id y ou f in d o ut a b out t h e d ay care c en te r?5 3 . How m an y t im es a w eek d oes t h e b ab y w ak e u p i n t h e m id dle o f t h e n ig ht?5 4 . When w as t h e l a st t im e y ou t e n ded t o t h e b ab y i n t h e m id dle o f t h e n ig ht?5 5 . How m an y tim es a m onth o r y ear d oes th e b ab y g et ta k en to th e d octo r fo r a ro utin e ch eck up?5 6 . When w as t h e l a st t im e y ou t o ok t h e b ab y o n a r o utin e c h eck up t o t h e d octo r?5 7 . How m an y t im es i n t h e l a st s ix m onth s o r y ear h as t h e b ab y b een s ic k ?58 . What w as t h e l a st s ic k ness y our c h ild h ad ?59 . How m an y tim es in th e la st s ix m onth s o r y ear h av e y ou ta k en o ff w ork to ta k e c are o f th e ba b y w hile s h e/h e w as s ic k ?60 . When w as t h e l a st t im e y ou t o ok o ff w ork t o t a k e c are o f t h e b ab y w hen s h e/h e w as s ic k ?61 . How m an y tim es in th e p ast s ix m onth s o r y ea r h as th e d octo r b een c alle d b ecau se o f th e ba b y's i lln ess?6 2 . How m an y t im es i n t h e p ast s ix m onth s o r y ear h av e y ou c alle d t h e d octo r b ecau se t h e b ab y was i ll?6 3 . When w as t h e l a st t im e y ou c alle d t h e d octo r b ecau se t h e b ab y w as i ll? - 4 - 64 . What i s t h e n am e o f t h e b ab y's d octo r?6 5 . What i s t h e d octo r's a d dre ss? H ow f a r f ro m y our h om e i s t h e d octo r?6 6 . Who c h ose t h e b ab y 's d octo r? H ow w as t h e c h oic e m ad e?6 7 . What a lle rg ie s, i f a n y, d oes t h e b ab y h av e?6 8 . How o fte n d o y ou t a k e p ic tu re s o f t h e b ab y?69 . When w as t h e l a st t im e y ou t o ok p ic tu re s o f t h e b ab y?70 . When w as th e la st tim e y ou g ot u p in th e m id dle o f th e n ig ht to c lo se th e w in dow in th e ba b y's b ed ro om ?71 . What a re t h e b ab y's f a v orite t o ys?7 2 . What i s t h e b ab y's f a v orite f o od?73 . How m an y t e eth d oes t h e b ab y h av e?7 4 . How m uch d oes t h e b ab y w eig ht?7 5 . How l o ng i s t h e b ab y?76 . How o fte n d o y ou c u t t h e b ab y's f in gern ails ? T oen ails ? H air ?7 7 . When w as t h e l a st t im e y ou c u t t h e b ab y's f in gern ails ? T oen ails ? H air ?7 8 . What w ord s d oes y o ur c h ild s a y ?79 . How o fte n d oes t h e b ab y v is it m em bers o f h is /h er e x te n ded f a m ily ?80 . Who a rra n ges t h ese v is its ?8 1 . Who t a k es t h e b ab y o n t h ese v is its ?8 2 .W ho a re t h e f a m ily m em bers w ho a re v is ite d ? - 5 - SA M PL E Q UEST IO NS T O A SSIS T I N D ETER M IN ATIO N O F P R IM ARY C ARETA K ERTod dle r /P resc h ool1 . How o ld w as y our c h ild w hen s h e/h e b ecam e t o ile t t r a in ed ?2. Who t o ile t t r a in ed y our c h ild ? H ow ?3. How l o ng d id i t t a k e f o r y our c h ild t o b eco m e t o ile t t r a in ed ?4. How m an y t im es a w eek d oes y our c h ild h av e a b ath ?5. How m an y t im es a w eek d o y ou b ath e y our c h ild o r p re p are y our c h ild 's b ath ?6. When w as t h e l a st t im e y ou b ath ed y our c h ild o r p re p are d h er/h is b ath ?7. How m an y t im es a w eek d o y ou d re ss y our c h il d i n t h e m orn in g?8. When w as t h e l a st t im e y ou d re sse d y our c h ild i n t h e m orn in g?9. How m an y t im es a w eek d o y ou d re ss y our c h il d f o r b ed ?10 . When w as t h e l a st t im e y ou d re sse d y our c h ild f o r b ed ?11 . To w hat e x te n t d oes y our c h ild d re ss h im /h ers e lf ?1 2 . How m an y t im es a y ear d oes y our c h ild n eed n ew c lo th es?1 3 . How m an y t im es a y ear d o y ou s h op f o r n ew c lo th es?1 4 . When w as t h e l a st t im e y ou s h opped f o r c lo th es?1 5 . What s iz e c lo th in g d o es y our c h ild w ear?1 6 . How m an y t im es a y ear d oes y our c h ild n eed n ew s h oes?1 7 . How m an y t im es a y ear d o y ou t a k e y our c h ild t o b uy n ew s h oes?1 8 . When w as t h e l a st t im e y ou t o ok y our c h ild t o b uy n ew s h oes?1 9 . What s iz e s h oes d oes y our c h ild w ear?2 0 . How m an y t im es a w eek d o y our c h ild 's c lo th es n eed t o b e w ash ed ?21 . How m an y t im es a w eek d o y ou w ash y our c h ild 's c lo th es? - 6 - 22 . When w as t h e l a st t im e y ou w ash ed y our c h ild 's c lo th es?2 3 . How m an y t im es a w eek d o y ou p ut y our c h ild 's c lo th es a w ay a fte r t h ey h av e b een w ash ed ?24 . When w as t h e l a st t im e y ou p ut y our c h ild 's c lo th es a w ay ?25 . How m an y tim es a d ay d o y ou c le an u p a fte r y our c h ild ; e .g ., r e m ove h er/h is to ys f ro m th e liv in g r o om ?26 . When w as t h e l a st t im e y ou c le an ed u p a fte r y ou r c h ild ?27 . How m an y t im es a m onth d oes y our c h ild n eed n ew s u pplie s?2 8 . How m an y t im es a m onth d o y ou b uy n ew s u pplie s f o r y our c h ild ?29 . When w as t h e l a st t im e y our b ought n ew s u ppli e s f o r y our c h ild ?30 . How m an y t im es a d ay d o y ou p re p are y our c h il d 's m eals ?3 1 . When w as t h e l a st t im e y ou p re p are d y our c h ild 's m eal?3 2 . How m an y tim es a w eek d o y ou ta k e y our c h ild o n c h ild re n 's a ctiv itie s; e .g ., th e p ark , th e zo o?3 3 . When w as t h e l a st t im e y ou t o ok y our c h ild t o a n a ctiv ity ?34 . How m an y t im es a w eek d oes a b ab ysitte r t a k e c are o f y our c h ild ?35 . How m an y t im es a w eek d o y ou a rra n ge f o r a b ab ysitte r?3 6 . What i s t h e b ab ysitt e r's n am e?3 7 . When w as t h e l a st t im e y ou c alle d t h e b ab ysitte r?3 8 . How m an y t im es a w eek d oes y our c h ild g o t o d ay care o r n urs e ry s c h ool?3 9 . Did y ou t a k e y our c h ild t o d ay care o r n urs e ry s c h ool o n h er/h is f ir s t d ay ?40 . How m an y t im es a w eek d o y ou t a k e y our c h ild t o d ay care o r n urs e ry s c h ool?4 1 . How m an y t im es a w eek d o y ou p ic k y our c h ild u p f ro m d ay care o r n urs e ry s c h ool?4 2 . When w as t h e l a st t im e y our t o ok y our c h ild t o d ay care o r n urs e ry s c h ool?4 3. When w as t h e l a st t im e y ou p ic k ed y our c h ild u p f ro m d ay care o r n urs e ry s c h ool? - 7 - 44 . What i s t h e n am e o f t h e d ay care c en te r o r n urs e ry s c h ool w hic h y our c h ild a tte n ds?4 5 . Where i s t h e d ay care c en te r o r n urs e ry s c h ool l o cate d ? A ddre ss?4 6 . What a re t h e n am es o f t h e t e ach ers w ho s u perv is e y our c h ild a t t h e d ay care c en te r?4 7 . What k in ds o f a ctiv it ie s d oes t h e d ay care c en te r o r n urs e ry s c h ool h av e f o r y our c h ild ?48 . When w as t h e l a st t im e y ou a tte n ded a p are n t/te ach er c o nfe re n ce?2 9 . How m an y t im es a w eek d o y ou t a lk t o y our c h ild a b out h er/h is d aily a ctiv itie s?5 0 . How m an y t im es i n t h e p ast y ear o r p ast s ix m on th s h av e y ou l e ft w ork t o p ic k u p y our c h ild fro m d ay care o r n urs e ry s c h ool b ecau se s h e/h e w as s ic k ?51 . How m an y t im es a m onth d oes y our c h ild w ak e u p i n t h e m id dle o f t h e n ig ht?5 2 . How m an y tim es a m onth d o y ou te n d to y our c h ild w hen s h e/h e w ak es u p in th e m id dle o f th e n ig ht?5 3 . How m an y t im es a w eek d o y ou p la y w ith y our c h ild ?54 . How m an y t im es a w eek d o y ou r e ad t o y our c h ild ?55 . How m an y tim es a w eek d o y ou te ach y our c h ild b asic in fo rm atio n; e .g ., te ach h er/h im th e alp hab et, c o untin g?5 6 . What i s y our c h ild 's f a v orite t o y?57 . What i s y our c h ild 's f a v orite b ook?58 . Who i s y our c h ild 's b est f rie n d?59 . How m an y t im es a y ear d oes y our c h ild g o t o t h e d octo r o n a r o utin e v is it?6 0 . How m an y t im es a y ear h av e y ou t a k en y our c h ild t o t h e d octo r f o r a r o utin e v is it?6 1 . How m an y t im es h as y our c h ild b een t a k en t o t h e d octo r d ue t o a n i lln ess?6 2 . How m an y t im es a y ear h av e y ou t a k en y our c h ild t o t h e d octo r d ue t o h er/h is i lln ess?6 3 . How m an y t im es a y ear h av e y ou c alle d t h e d octo r w hen y our c h ild w as i ll?6 4 . What w as/w ere t h e i lln ess(e s)? - 8 - 65 . What i s t h e n am e o f y our c h ild 's d octo r?6 6 . What i s t h e a d dre ss o f y our c h ild 's d octo r?6 7 . How d id y ou c h oose t h is d octo r?6 8 . When w as t h e l a st t im e y ou t o ok y our c h ild t o t h e d octo r f o r a r o utin e v is it?6 9 . When w as th e la st tim e y ou to ok y our c h ild to th e d octo r d ue to a n illn ess? W as a n y med ic atio n p re sc rib ed ? W hat?7 0 . How m an y t im es a y ear d oes y our c h ild h av e r o utin e d en ta l c h eck ups?7 1 . How m an y t im es a y ear h av e y ou t a k en y our c h ild o n a r o utin e d en ta l c h eck up?72 . When w as t h e l a st t im e y ou t o ok y our c h ild o n a r o utin e d en ta l c h eck up?73 . What i s t h e n am e o f y our c h ild 's d en tis t?7 4 . Where i s t h e d en tis t l o cate d ?75 . How d id y ou c h oose t h is d en tis t?7 6 . When w as t h e l a st t im e y ou t o ok p ic tu re s o f y our c h ild ?77 . What t im e d oes y ou r c h ild g o t o b ed a t n ig ht?7 8 . How m an y t im es a w eek d o y ou p ut y our c h ild t o b ed a t n ig ht?7 9 . When w as t h e l a st t im e y ou p ut y our c h ild t o b ed a t n ig ht?8 0 . What t im e d oes y ou r c h ild w ak e u p i n t h e m orn in g?81 . How m an y t im es a w eek d o y ou w ak e y our c h ild u p i n t h e m orn in g?82 . When w as t h e l a st t im e y ou w oke y our c h ild u p i n t h e m orn in g?83 . What t im e i n t h e a fte rn oon d oes y our c h ild t a k e a n ap ?84 . How m an y t im es a w eek d o y ou p ut y our c h ild d ow n f o r a n ap ?85 . When w as t h e l a st t im e y ou p ut y our c h ild d ow n f o r a n ap ?86 . What, i f a n y, a lle rg ie s d oes y our c h ild h av e?8 7 . Whic h , i f a n y, c h ild hood d is e ase s h as y our c h ild h ad ; e .g ., m easle s, c h ic k en p ox? - 9 - 88 . Does y our c h ild h av e a n i m ag in ary f rie n d?89 . What i s t h e f rie n d's n am e?9 0 . What d oes y our c h ild d o w ith t h e f rie n d?91 . When w as t h e l a st t im e y ou c u t y our c h ild 's f in gern ails ? t o en ails ? H air ?9 2 . How o fte n d oes t h e c h ild v is it m em bers o f h is /h er e x te n ded f a m ily ?93 . Who a rra n ges t h ese v is its ?9 4 . Who t a k es t h e c h ild o n t h ese v is its ?9 5 . Who a re t h e f a m ily m em bers w ho a re v is ite d ?96 . What b eh av io r o f y o ur c h ild r e q uir e s d is c ip lin e?9 7 . What d is c ip lin e i s u se d ?98 . How w as i t d ete rm in ed w hat d is c ip lin e w ould b e u se d ?99 . Who a d m in is te rs t h e d is c ip lin e?1 0 0. How o fte n i s y our c h ild d is c ip lin ed ? - 10 - SA M PL E Q UEST IO NS T O A SSIS T I N D ETER M IN ATIO N O F P R IM ARY C ARETA K EREle m en ta ry S ch ool/A ges 5 t h ro u gh 1 21. Did y ou t a k e y our c h ild t o s c h ool o n h er/h is f ir s t d ay ?2. What i s t h e n am e o f y our c h ild 's s c h ool?3 . Where i s t h e s c h ool l o cate d ?4. Did y ou p ic k y our c h ild u p f ro m s c h ool o n h er/h is f ir s t d ay ?5. How m an y t im es a w eek d o y ou w alk o r d riv e y o ur c h ild t o s c h ool o r b us s to p?6. How m an y t im es a w eek d o y ou p ic k y our c h ild u p f ro m s c h ool?7 . When w as t h e l a st t im e y ou w alk ed o r d ro ve y our c h ild t o s c h ool o r b us s to p?8. How m an y t im es a w eek d o y ou t a k e c are o f y ou r c h ild a fte r s c h ool?9 . When w as t h e l a st t im e y ou t o ok c are o f y our c h ild a fte r s c h ool?1 0 . What o uts id e a ctiv it ie s i s y our c h ild i n volv ed i n ; e .g ., B oyS co uts , G ir lS co uts , s o ftb all, e tc .?1 1 . What i s t h e n am e o f e ach p ers o n w ho s u perv is e s e ach o f t h ese a ctiv itie s?1 2 . How m an y t im es a w eek d o y ou t a k e y our c h ild t o h er/h is o uts id e a ctiv itie s?1 3 . When w as t h e l a st t im e y ou t o ok y our c h ild t o h er/h is o uts id e a ctiv itie s?1 4 . When w as t h e l a st t im e y ou p ic k ed y our c h ild u p f ro m h er/h is o uts id e a ctiv itie s?1 5 . Who d o es y our c h ild c all o n t h e t e le p hone w hen s h e/h e r e tu rn s f ro m s c h ool?1 6 . Has y ou r c h ild e v er h ad t o l e av e s c h ool d ue t o a n i lln ess? W ho d id t h e s c h ool c all t o i n fo rm of t h e i lln ess?1 7 . How m an y tim es a y ear h av e y ou le ft w ork to p ic k y our c h ild u p fro m sc h ool b ecau se sh e/h e w as i ll?1 8 . When w as t h e l a st t im e y ou p ic k ed y our c h ild u p f ro m s c h ool b ecau se s h e/h e w as i ll?1 9 . How m an y t im es a y ear h av e y ou s ta y ed h om e f ro m w ork t o c are f o r y our c h ild w hen s h e/h e wa s i ll? - 11 - 20 . When w as th e la st tim e y ou s ta y ed h om e f ro m w ork to c are f o r y our c h ild w hen s h e/h e w as ill?2 1 . How m an y t im es a y ear d oes y our c h ild g o t o t h e d octo r f o r a r o utin e v is it?2 2 . How m an y t im es a y ear h av e y ou t a k en y our c h ild t o t h e d octo r f o r r o utin e v is its ?2 3 . When w as t h e l a st t im e y ou t o ok y our c h ild t o t h e d octo r f o r a r o utin e v is it?2 4 . How m an y t im es i n t h e l a st s ix m onth s h as y our c h ild b een i ll?2 5 . What i lln esse s h as y o ur c h ild h ad i n t h e l a st s ix m onth s?2 6 . How m an y t im es i n t h e l a st y ear h av e y ou c alle d t h e d octo r b ecau se y our c h ild w as i ll?2 7 . What i s y our c h ild 's d octo r's n am e?2 8 . Where i s y our c h ild 's d octo r l o cate d ?29 . How d id y ou c h oose y our c h ild 's d octo r?3 0 . When w as t h e l a st t im e y ou t o ok y our c h ild t o t h e d octo r b ecau se s h e/h e w as i ll?3 1 . How m an y t im es a y ear d oes y our c h ild h av e r o utin e d en ta l c h eck ups?3 2 . How m an y t im es a y ear h av e y ou t a k en y our c h ild o n a r o utin e d en ta l c h eck up?33 . What i s t h e n am e o f y our c h ild 's d en tis t?3 4 . Where i s t h e d en tis t l o cate d ?35 . How d id y ou c h oose t h is d en tis t?3 6 . How m an y t im es a w eek d o y ou w ak e y our c h ild u p f o r s c h ool?3 7 . When w as t h e l a st t im e y ou w oke y our c h ild u p f o r s c h ool?3 8 . How m an y t im es a w eek d o y ou t u ck y our c h ild i n to b ed a t n ig ht?3 9 . When w as t h e l a st t im e y ou t u ck ed y our c h ild i n b ed a t n ig ht?4 0 . How m an y t im es a d ay d o y ou p re p are y our c h il d 's m eals ?4 1 . When w as t h e l a st t im e y ou p re p are d y our c h ild 's m eal?4 2 . What f o ods d oes y ou r c h ild l ik e? - 12 - 43 . What f o ods d oes y ou r c h ild r e fu se t o e at?4 4 . How m an y t im es a w eek d o y ou h elp y our c h ild w ith h er/h is h om ew ork ?45 . What i s t h e n am e o f y our c h ild 's t e ach er?4 6 . What w as t h e n am e o f y our c h ild 's t e ach er i n e ach g ra d e?4 7 . Who i s t h e p rin cip al o f y our c h ild 's s c h ool?4 8 . How m an y t im es a y ear a re p are n t/te ach er c o nfe re n ces h eld a t y our c h ild 's s c h ool?4 9 . How m an y t im es a y ear h av e y ou a tte n ded p are n t/te ach er c o nfe re n ces?5 0 . When w as t h e l a st t im e y ou w en t t o a p are n t/te a ch er c o nfe re n ce?5 1 . What a re th e g ra d es th at y our c h ild re ceiv es in h er/h is s u bje cts ; e .g ., m ath g ra d e, E nglis h gra d e?5 2 . What a re a h as y our c h ild b een p artic u la rly i n te re ste d i n a n d e x celle d a t?5 3 . What, i f a n y, a w ard s h as y our c h ild w on?54 . What a re a h as c au se d d if fic u lty f o r y our c h ild ?55 . How m an y t im es a y ear d o y ou b uy s c h ool s u pplie s f o r y our c h ild ?56 . When w as t h e l a st t im e y our b ought s c h ool s u pp lie s f o r y our c h ild ?57 . What i s y our c h ild 's f a v orite s p orts a ctiv ity ?58 . What i s o ne o f y our c h ild 's f a v orite b ooks?5 9 . How m an y t im es a m onth d o y ou t a k e y our c h ild t o t h e p ublic l ib ra ry ?60 . When w as t h e l a st t im e y ou t o ok y our c h ild t o t h e p ublic l ib ra ry ?61 . When w as t h e l a st t im e y ou r e ad t o y our c h ild ?62 . How m an y t im es a m onth d oes a b ab ysitte r w atc h y our c h ild ?63 . How m an y t im es a m onth d o y ou a rra n ge t o h av e a b ab ysitte r t a k e c are o f y our c h ild ?64 . When w as t h e l a st t im e y ou a rra n ged t o h av e a b ab ysitte r t a k e c are o f y our c h ild ? - 13 - 65 . How m an y t im es a w eek d oes y our c h ild a tte n d a n a fte r s c h ool d ay care p ro gra m ?66 . Does y our c h ild a tte n d a n y r e lig io us s c h ool? I f s o , w hat i s t h e n am e o f t h e r e lig io us s c h ool? Wh o s e le cte d t h e r e lig io us s c h ool?6 7 . How m an y t im es a w eek d oes y our c h ild a tte n d r e lig io us s c h ool?6 8 . How m an y t im es a w eek d o y ou p ic k y our c h ild u p f ro m h er/h is r e lig io us s c h ool?6 9 . When w as t h e l a st t im e y ou p ic k ed y our c h ild u p f ro m h er/h is r e lig io us s c h ool?7 0 . How o fte n d oes y our c h ild a tte n d r e lig io us s e rv ic es?7 1 . How o fte n d o y ou t a k e y our c h ild t o r e lig io us s e rv ic es?7 2 . When w as t h e l a st t im e y ou t o ok y our c h ild t o a r e lig io us s e rv ic e?7 3 . What, i f a n y, a lle rg ie s d oes y our c h ild h av e?7 4 . What is th e tr e atm en t f o r th ese a lle rg ie s? W hat m ed ic atio n d oes s /h e ta k e? H ow o fte n is it ad m in is te re d ?7 5 . How m an y t im es a w eek d oes y our c h ild b ath e?7 6 . How m an y t im es a w eek d o y ou h elp y our c h ild w ith h er/h is b ath ?77 . How o fte n d oes y our c h ild w ash h is /h er h air ?7 8 . Who r e m in ds y our c h ild t o b ath e a n d w ash h is /h er h air ?7 9 . When w as t h e l a st t im e y ou r e m in ded y our c h il d t o b ath e a n d w ash h is /h er h air ?8 0 . How m an y t im es a w eek d oes y our c h ild 's l a u ndry n eed t o b e c le an ed ?81 . How m an y t im es a w eek d o y ou c le an y our c h ild 's c lo th es?8 2 . When w as t h e l a st t im e y ou d id y our c h ild 's l a u ndry ?83 . How m an y t im es a y ear d oes y our c h ild n eed t o g o s h oppin g f o r n ew c lo th es?8 4 . How m an y t im es a y ear d o y ou t a k e y our c h ild s h oppin g f o r n ew c lo th es?8 5 . How m an y t im es a y ear d oes y our c h ild n eed n ew s h oes?8 6 . How m an y t im es a y ear d o y ou t a k e y our c h ild t o b uy n ew s h oes? - 14 - 87 . When w as t h e l a st t im e y ou t o ok y our c h ild s h oppin g f o r n ew c lo th es?8 8 . When w as t h e l a st t im e y ou t o ok y our c h ild s h oppin g f o r n ew s h oes?8 9 . What s iz e c lo th es d o es y our c h ild w ear?9 0 . What s iz e s h oes d oes y our c h ild w ear?9 1 . When w as t h e l a st t im e y ou p la n ned a b ir th day p arty f o r y our c h ild ?92 . When w as t h e l a st t im e y ou s u perv is e d v is its w ith f rie n ds?9 3 . Who i s y our c h ild 's b est f rie n d?94 . Where d oes s /h e l iv e?9 5 . How m an y h ours a w eek d oes y our c h ild w atc h t e le v is io n?96 . What a re h is /h er f a v orite t e le v is io n p ro gra m s?9 7 . Are t h ere a n y r e str ic tio ns o n y our c h ild 's t e le v is io n w atc h in g? W hat a re t h ey ?98 . How o fte n d oes t h e c h ild v is it m em bers o f h is /h er e x te n ded f a m ily ?99 . Who a rra n ges t h ese v is its ?1 0 0. Who t a k es t h e c h ild o n t h ese v is its ?1 0 1. Who a re t h e f a m ily m em bers w ho a re v is ite d ?10 2. What b eh av io r o f y o ur c h ild r e q uir e s d is c ip lin e?1 0 3. What d is c ip lin e i s u se d ?10 4. How w as i t d ete rm in ed w hat d is c ip lin e w ould b e u se d ?10 5. Who a d m in is te rs t h e d is c ip lin e?1 0 6. How o fte n i s y our c h ild d is c ip lin ed ? - 15 - SA M PL E Q UEST IO NS T O A SSIS T I N D ETER M IN ATIO N O F P R IM ARY C ARETA K ERA dole sc en ts : A ges 1 3 t h ro u gh 1 71. How m an y t im es a d ay d o y ou p re p are y our c h il d 's m eals ?2 . When w as t h e l a st t im e y ou p re p are d y our c h ild 's m eals ?3 . What f o ods d oes y ou r c h ild l ik e a n d d is lik e?4 . How m an y t im es a y ear d oes y our c h ild n eed n ew c lo th es?5 . How m an y t im es a y ear d o y ou g o s h oppin g w ith y our c h ild t o b uy h er/h im n ew c lo th es?6 . When w as t h e l a st t im e y ou w en t s h oppin g w ith y our c h ild t o b uy h er/h im n ew c lo th es?7 . How m an y t im es a y ear d oes y our c h ild n eed n ew s h oes?8 . How m an y t im es a y ear d o y ou g o s h oppin g w ith y our c h ild t o b uy h er/h im n ew s h oes?9 . What s iz e s h oes d oes y our c h ild w ear?1 0 . When w as t h e l a st t im e y ou w en t s h oppin g w ith y our c h ild t o b uy h er/h im n ew s h oes?1 1 . What i s t h e n am e o f y our c h ild 's s c h ool?1 2 . Where i s t h e s c h ool l o cate d ?13 . How m an y t im es a w eek d o y ou d riv e y our c h ild t o s c h ool o r w alk t o t h e b us?1 4 . How m an y t im es a w eek d o y ou p ic k y our c h ild u p f ro m s c h ool?1 5 . When w as t h e l a st t im e y ou d ro ve/w alk ed y our c h ild t o s c h ool o r b us?1 6 . When w as t h e l a st t im e y ou p ic k ed y our c h ild u p f ro m s c h ool?1 7 . What o uts id e activ itie s is y our ch ild in volv ed in ; e.g ., sp orts te am s, d ra m a clu b, m usic gro ups?1 8 . What i s t h e n am e o f t h e s u perv is o r o f e ach o f t h ese a ctiv itie s?1 9 . When w as t h e l a st t im e y ou w atc h ed y our c h ild a t a p erfo rm an ce?2 0 . How m an y t im es a w eek d o y ou t a k e y our c h ild t o h er/h is o uts id e a ctiv ity ? - 16 - 21 . How m an y t im es a w eek d o y ou p ic k y our c h il d u p f ro m h er/h is o uts id e a ctiv ity o r t o v is it a frie n d?2 2 . When w as t h e l a st t im e y ou a tte n ded a n y o f y ou r c h ild 's o uts id e a ctiv itie s?2 3 . When w as t h e l a st t im e y ou t o ok y our c h ild t o h er/h is o uts id e a ctiv ity ?24 . When w as t h e l a st t im e y ou p ic k ed y our c h ild u p f ro m h er/h is o uts id e a ctiv ity ?25 . How m an y t im es a y ear d oes y our c h ild g o t o t h e d octo r f o r a r o utin e c h eck up?26 . How m an y t im es a y ear h av e y ou t a k en y our c h ild t o t h e d octo r f o r a r o utin e c h eck up?27 . When w as t h e l a st t im e y ou t o ok y our c h ild t o t h e d octo r f o r a r o utin e c h eck up?28 . What i lln esse s a n d/o r i n ju rie s h as y our c h ild h ad i n t h e p ast y ear?2 9 . Has y o ur c h ild h ad c h ic k en p ox?30 . How m an y tim es in th e la st y ear d id y ou c all th e d octo r b ecau se o f y our c h ild 's illn ess o r in ju ry ?3 1 . How m an y tim es in th e la st y ear d id y ou ta k e y our c h ild to th e d octo r o r h osp ita l b ecau se sh e/h e h ad a n i lln ess o r i n ju ry ?32 . When w as th e la st tim e y ou to ok y our c h ild to th e d octo r b ecau se s h e/h e h ad a n illn ess o r in ju ry ?3 3 . When d id y our c h ild l a st m is s s c h ool d ue t o i lln ess?3 4 . Who s ta y ed h om e w ith h im /h er?3 5 . When w as t h e l a st t im e y ou t o ok y our c h ild t o t h e e y e d octo r?3 6 . What i s t h e n am e o f y our c h ild 's d octo r?3 7 . Where i s t h e d octo r l o cate d ?38 . How d id y ou c h oose t h is d octo r?3 9 . How m an y t im es a y ear d oes y our c h ild h av e r o utin e d en ta l c h eck ups?4 0 . How m an y t im es a y ear d o y ou t a k e y our c h ild f o r h er/h is r o utin e d en ta l c h eck up?41 . When w as t h e l a st t im e y ou t o ok y our c h ild f o r h er/h is r o utin e d en ta l c h eck up? - 17 - 42 . What i s y our c h ild 's d en tis t's n am e?4 3 . Where i s t h is d en tis t l o cate d ?44 . How d id y ou c h oose t h is d en tis t?4 5 . How m an y t im es a w eek d o y ou w ak e y our c h ild u p f o r s c h ool?4 6 . When w as t h e l a st t im e y ou w oke y our c h ild u p f o r s c h ool?4 7 . How m an y t im es a w eek d o y ou h elp y our c h ild w ith h er/h is h om ew ork ?48 . When w as t h e l a st t im e y ou h elp ed y our c h ild w ith h er/h is h om ew ork ?49 . What s u bje ct d oes y our c h ild m ost n eed h elp i n ?50 . What is th e n am e o f y our c h ild 's te ach er? (If th e c h ild h as m ore th an o ne te ach er, w hat a re th eir n am es? )5 1 . Who i s y our c h ild 's f a v orite t e ach er?5 2 . Are t h ere a n y t e ach ers y our c h ild d oes n ot l ik e? W hy?53 . What i s t h e n am e o f t h e p rin cip al a t y our c h ild 's s c h ool?5 4 . How m an y t im es a y ear a re p are n t/te ach er c o nfe re n ces h eld a t y our c h ild 's s c h ool?5 5 . How m an y tim es a y ear h av e y ou a tte n ded p are n t/te ach er c o nfe re n ces h eld a t y our c h ild 's sc h ool?5 6 . When w as t h e l a st t im e y ou a tte n ded a p are n t/te ach er c o nfe re n ce h eld a t y our c h ild 's s c h ool?5 7 . What s u bje cts d oes y our c h ild t a k e i n s c h ool?5 8 . What a re t h e g ra d es y our c h ild r e ceiv es i n h er/h is s u bje cts ?5 9 . Who w rite s n ote s t o t h e s c h ool w hen y our c h ild n eed s t o b e e x cu se d ?60 . What a re a(s ) h as y o ur c h ild b een p artic u la rly i n te re ste d i n a n d e x celle d a t?6 1 . What, i f a n y, a w ard s h as y our c h ild w on?62 . What a re a h as c au se d d if fic u lty f o r y our c h ild ?63 . How m an y t im es a y ear d o y ou b uy s c h ool s u pplie s f o r y our c h ild ? - 18 - 64 . When w as t h e l a st t im e y ou b ought s c h ool s u pp lie s f o r y our c h ild ?65 . What i s y our c h ild 's f a v orite s p orts a ctiv ity ?66 . What h obbie s d oes y our c h ild h av e?6 7 . Do y ou p artic ip ate i n a n y o f y our c h ild 's h obbie s?6 8 . Does y our c h ild a tte n d a n y r e lig io us s c h ool?6 9 . If s o , w hat i s t h e n am e o f t h e r e lig io us s c h ool?7 0 . Where i s i t l o cate d ?7 1 . How m an y t im es a w eek d oes y our c h ild a tte n d r e lig io us s c h ool?7 2 . How m an y t im es a w eek d o y ou t a k e y our c h ild t o r e lig io us s c h ool?7 3 . When w as t h e l a st t im e y ou t o ok y our c h ild t o r e lig io us s c h ool?7 4 . When w as t h e l a st t im e y ou p ic k ed y our c h ild u p f ro m r e lig io us s c h ool?7 5 . How o fte n d oes y our c h ild a tte n d r e lig io us s e rv ic es?7 6 . How o fte n d o y ou t a k e y our c h ild t o r e lig io us s e rv ic es?7 7 . When w as t h e l a st t im e y ou t o ok y our c h ild t o r e lig io us s e rv ic es?7 8 . What, i f a n y, a lle rg ie s d oes y our c h ild h av e?7 9 . How m an y t im es a w eek d oes y our c h ild 's l a u ndry n eed t o b e c le an ed ?80 . How m an y t im es a w eek d o y ou c le an y our c h ild 's l a u ndry ?81 . When w as t h e l a st t im e y ou c le an ed y our c h ild 's l a u ndry ?82 . Whic h , i f a n y, o f y ou r c h ild 's g ra d uatio n c ere m onie s h av e y ou a tte n ded ?83 . Where w as t h e c ere m ony h eld ?84 . How m an y t im es a w eek , i f a n y, h av e y ou g iv en y our c h ild d riv in g l e sso ns?8 5 . When w as t h e l a st t im e y ou g av e y our c h ild a d riv in g l e sso n?86 . Who i s y our c h ild 's b est f rie n d? - 19 - 87 . How o fte n d o t h ey s e e e ach o th er?8 8 . Where d o t h ey g et t o geth er?8 9 . Does y our c h ild g o t o s u m mer c am p? I f s o , w here ?9 0 . What d oes y our c h ild d o i n s u m mer c am p?91 . How d id y our c h oose t h e c am p?92 . What w as t h e n am e o f y our c h ild 's c o unse lo rs ?9 3 . Does y our c h ild g o t o s u m mer s c h ool?9 4 . What m ag azin es d o es y our c h ild r e ad ?95 . What w as t h e l a st b o ok y our c h ild r e ad ?96 . How m an y h ours a w eek d oes y our c h ild w atc h t e le v is io n?97 . What i s h er/h is f a v orite t e le v is io n p ro gra m ?98 . Are t h ere a n y r e str ic tio ns o n y our c h ild 's t e le v is io n w atc h in g? W hat a re t h ey ?99 . How o fte n d oes t h e c h ild v is it m em bers o f h is /h er e x te n ded f a m ily ?10 0. Who a rra n ges t h ese v is its ?1 0 1. Who t a k es t h e c h ild o n t h ese v is its ?1 0 2. Who a re t h e f a m ily m em bers w ho a re v is ite d ?10 3. When w as t h e l a st t im e y ou t o ok y our c h ild f o r a h air c u t o r c u t h er/h is h air ?1 0 4. How o fte n d oes y our c h ild b ath e?1 0 5. How o fte n d oes y our c h ild w ash h is /h er h air ?1 0 6. Who r e m in ds y our c h ild t o b ath e a n d w ash h is /h er h air ?1 0 7. When w as t h e l a st t im e y ou r e m in ded y our c h il d t o b ath e a n d w ash h is /h er h air ?1 0 8. Does y our d au ghte r m en str u ate ? I f s o , w hen d id s h e b eg in t o m en str u ate ?1 0 9. How d id y our d au gh te r l e arn a b out m en str u atio n? - 20 - 11 0. With w hom d oes y o ur c h ild d is c u ss t h e b odily c h an ges w hic h a cco m pan y p uberty ?11 1. Has s /h e e v er d is c u sse d t h ese c h an ges w ith y ou?11 2. When w as t h e l a st t im e s /h e d is c u sse d t h ese c h an ges w ith y ou?11 3. What a re h is /h er c o n cern s a b out t h ese c h an ges?1 1 4. Has y o ur c h ild r e ad a n y b ooks c o ncern in g p uberty o r s e x e d ucatio n? I f s o , w hat a re t h ey ?11 5. Who s e le cte d t h ese b ooks?1 1 6. Hav e y ou r e ad t h ese b ooks y ours e lf ?